Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN ORAG YANG SAMA

Nomor : 111/V/2019

Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Atas Nama Pemerintah Desa Rewataya Kecamatan
Mappakassunggu Kabupaten Takalar Menerangkan Bahwa :

Nama :

Nik :

Tempat.Tgl.Lahir :

Alamat : Dusun Lantang Peo Desa Rewataya Kecamatan Mappakasunggu

Bahwa Nama Tersebut Diatas Adalah Orang Yang Sama Dengan Yang Tercantum Dalam
Kartu BPJS Dengan Identitas Sebagai Berikut :

Nama :

Nomor Kartu :

Alamat :

Nama Yang Sebenarnya Adalah

Demikin Surat Keterangan Ini Kami Berikan Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya
Dan Atas Kerjasamanya Kami Ucapkan Terima Kasih.

Anda mungkin juga menyukai