Nomor : 111/V/2019
Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Atas Nama Pemerintah Desa Rewataya Kecamatan
Mappakassunggu Kabupaten Takalar Menerangkan Bahwa :
Nama :
Nik :
Tempat.Tgl.Lahir :
Bahwa Nama Tersebut Diatas Adalah Orang Yang Sama Dengan Yang Tercantum Dalam
Kartu BPJS Dengan Identitas Sebagai Berikut :
Nama :
Nomor Kartu :
Alamat :
Demikin Surat Keterangan Ini Kami Berikan Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya
Dan Atas Kerjasamanya Kami Ucapkan Terima Kasih.