01-10-2018

Kategori : PPIH Propinsi : JAWA TIMUR Kab/Kota : KAB. SIDOARJO

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : PPIH/ANALIS
KESEHATAN dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3515135907750003
Nama : ERO DWI PUSPITA
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 19-07-1975
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 475/110/VI/2003
Alamat : DESA TAWANGSARI RT 003 RW 001
KEC.TAMAN KAB.SIDOARJO JATIM
Kode Pos : 61257
No. Telp. Rumah : 031-7885142
No. HP : 082139046213
Email : UMIKU.PIPIT@GMAIL.COM
Email : -
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. SIDOARJO
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 04OBOG0070124
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-05-1993
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 0359011301SO1996
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG ANALIS
KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-08-1996
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG ANALIS
KESEHATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : -
Skor Bahasa Inggris : -

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : -/-/-
#2 : -/-/-
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : 443.3/37/404.3.2/2015
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : 443.3/84/404.3.2/2013
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197507192006042027
Nomor SK : 823.3/213/404.6.1/2014
Tanggal SK : 09-09-2014
Masa Kerja Pegawai : 13
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PKM BARENGKRAJAN KRIAN
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PRANATA LABORATORIUM
Mulai Tugas : 01-04-2006
Alamat Unit Kerja : DESA BARENGKRAJAN KECAMATAN
KRIAN
Telp. Unit Kerja : 031-8970408
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. SIDOARJO

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr IKA HARNASTI drg. DIAH NURANI WIDJAJANTI

NIP/NRP : 196002271990012001 NIP/NRP : 196206061989012002

Pemohon

ERO DWI PUSPITA

NIP/NRP : 197507192006042027
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/ANALIS KESEHATAN
PKM BARENGKRAJAN KRIAN

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
 HASIL TES POTENSI

Nama : ERO DWI PUSPITA

Nomor Registrasi PKHI : NR144000005011
PKHI : PPIH/ANALIS KESEHATAN
Periode : 1440 H / 2019 M
Hasil Tes Potensi : 86
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : ERO DWI PUSPITA

Nomor Registrasi PKHI : NR144000005011
Jenis Tenaga : PPIH / ANALIS KESEHATAN
Periode : 1440 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
9 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
10 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
11 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
12 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Hamil dan Izin Suami, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4).
13 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
14 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
15 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
16 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang
dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomer : 800 / / 438.5.2 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. DIAH NURANI WIDJAJANTI
NIP/NRP : 196206061989012002
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS UPT PUSKESMAS BARENGKRAJAN
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : ERO DWI PUSPITA
Nomor Registrasi PKHI : NR144000005011
NIP/NRP : 197507192006042027
Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
Pangkat Golongan : PENATA MUDA / IIIa
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BARENGKRAJAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Sidoarjo, 13 Oktober 2018
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. IKA HARNASTI drg. DIAH NURANI WIDJAJANTI

19600227 199001 2 001 196206061989012002
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomer : 800 / / 438.5.2 / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. DIAH NURANI WIDJAJANTI
NIP/NRP : 196206061989012002
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS UPT PUSKESMAS BARENGKRAJAN
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : ERO DWI PUSPITA
Nomor Registrasi PKHI : NR144000005011
NIP/NRP : 197507192006042027
Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
Pangkat Golongan : PENATA MUDA / IIIa
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BARENGKRAJAN
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BARENGKRAJAN terhitung
tanggal 01 April 2006.s.d Sekarang , memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai Pranata Laboratorium
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sidoarjo, 13 Oktober 2018

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. IKA HARNASTI drg. DIAH NURANI WIDJAJANTI

19600227 199001 2 001 196206061989012002
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ERO DWI PUSPITA
Nomor Registrasi PKHI : NR144000005011
NIP/NRP : 197507192006042027
Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
Pangkat Golongan : PENATA MUDA / IIIa
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BARENGKRAJAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Sidoarjo, 13 Oktober 2018
Yang membuat peryataan

ERO DWI PUSPITA, AMd

(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 197507192006042027
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ERO DWI PUSPITA
Nomor Registrasi PKHI : NR144000005011
NIP/NRP : 197507192006042027
Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
Pangkat Golongan : PENATA MUDA / IIIa
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BARENGKRAJAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1440H/2019M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, Sidoarjo, 13 Oktober 2018
Suami Yang membuat peryataan

.................................... ERO DWI PUSPITA, AMd

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 197507192006042027
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)