Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1

BAB II RUANG LINGKUP.....................................................................................................2

BAB III KETENAGAAN.........................................................................................................3

BAB IV TATA LAKSANA.......................................................................................................7

BAB V DOKUMENTASI.......................................................................................................15

i
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PLUIT
No.113/PRS/V/2017
TENTANG
PANDUAN CASE MANAGER
________________________________
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan mempumyai tatanan dan sistem yang cukup
kompleks dengan pemangku kepentingan utama: pengelola, pemilik, pembayar, tim
profesional, pemberi asuhan, pasien dan keluarganya dan komunitas / lingkungan di rumah.
Berbagai strategi telah dikembangkan dan diperdebatkan sebagai upaya reformasi pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
Case management merupakan suatu intervensi yang penting dan komprehensif dalam
rangka peningkatan mutu dan keselamatan asuhan pasien, kendali biaya, pelayanan berfokus
pada pasien ( patient centered care ), asuhan pasien terintegrasi. Kontinuitas pelayanan,
kepatuhan pasien serta kepuasan pasien.
B. TUJUAN
Tujuan Umum
Memberikan pelayanan yang aman, rasional, efisien dan memuaskan sesuai kebutuhan
pasien.
Tujuan Khusus
1. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga
2. Meningkatkan keterlibatan pasien dalam asuhan
3. Menghindari tagihan yang tidak perlu
4. Membantu proses evaluasi penerapan alur khusus
C. Definisi
Istilah resmi yang digunakan KARS untuk case manager adalah Manajer PelayananPasien
disingkat MPP.
Manajer Pelayanan Pasien adalah suatu proses kolaboratif untuk asesmen, perencanaan,
fasilitasi, koordinasi pelayanan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi
pemenuhan kebutuhan komprehensif pasien dan keluarganya, melalui komunikasi dan
sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil asuhan pasien yang bermutu dengan biaya
efektif.
BAB II
RUANG LINGKUP

1
 Seluruh pasien rawat inap di RS Pluit yang mempunyai tingkat komplelsitas tinggi dalam
perawatannya.

BAB III
KETENAGAAN

A. Kualifikasi
1. Dokter Umum

2
 a. Dokter Umum yang memiliki pengalaman 3 tahun dalam pelayanan klinis di rumah
sakit .
b. Memiliki pengalaman sebagai dokter ruangan minimal 1 tahun.
2. Perawat
a. Pendidikan minimal S1 Ners
b. Memiliki pengalaman klinis sebagai profesional pemberi asuhan minimal 3tahun
c. Memiliki pengalaman sebagai kepala ruang minimal 1 tahun.

Pelatihan Tambahan
Baik perawat maupun dokter harus menjalani pelatihan
1. Pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan klinis terkait dengan penyusunan dan
penerapan SPO Pelayanan Kedokteran yang terdiri dari Panduan Praktek Klinis , Alur
Klinis ( Clinical Pathway ) , Algoritme,Protokol, Standing Order.
2. Pelatihan Pelayanan Berfokus pada Pasien ( PCC )
3. Pelatihan tentang Perasuransian, Jaminan Kesehatan Nasional, INA-CBG’S
4. Pelatihan tentang Perencanaan Pulang ( Discharge Planing )
5. Pelatihan Manajemen Risiko
6. Pelatihan Etiko-Legal
7. Pelatihan soft skill seperti aspek psiko-sosio-kultural, komunikasi interpersonal.

B. Uraian Tugas
Aktivitas MPP secara umum adalah :
1. Mengidentifikasi pasien untuk intervensi manajemen pelayanan pasien,
2. Melakukan koordinasi dengan dokter dan pasien untuk mengidentifikasi hasil yang
diharapkan dan mengembangkan suatu rencana manajemen pelayanan pasien.
3. Memonitor intervensi yang ada relevansinya bagi rencana manajemen pelayanan pasien,
4. Memonitor kemajuan pasien kearah hasil yang diharapkan.
5. Menyarankan alternatif intervensi praktis yang efisien biaya.

6. Membakukan jalur-jalur komunikasi dengan manajer departemen / bagian.

Seorang MPP / Case Manager jelas bukan PPA ( Profesional Pemberi Asuhan ) yang menulis
resep , mengorder pemeriksaan penunjang dan sebagainya. Peran MPP dapat menggabungkan
beberapa karakteristik seperti koordinator , manajer finansial, problem solver, fasilitator,
konselor, manajer perencanaan ,edukator dan advokasi.
Gabungan kinerja MPP ditampilkan melalui suatu kombinasi beberapa aktifitas yang
dibentuk untuk mendukung tujuan dan sasaran program asuhan pasien dan penerapan dari
prinsip yang mengarah ke segi praktis dari program tersebut.

Penting untuk dipahami bahwa efektifitas MPP tergantung pada ketrampilan interpersonal
dan pengetahuannya tentang sistem dan prosers-proses intra organisasi rumah sakit. Cara
pendekatannya dalam mengatasi masalah haruslah realistis, mempertimbangkan sifat-sifat
dari lingkungan rumah sakit, berbagai sikap anggota tim PPA sewaktu berinteraksi, sikap
kepala instalasi, maupun manajemen lainnya dalam pelayanan pasien, yang kemungkinan
tidak mempunyai penmgetahuan / petunjuk tentang peran yang dijalankan oleh MPP.

3
C. Manfaat MPP Untuk Rumah Sakit
1. Peningkatan mutu pelayanan
2. Peningkatan kepuasan pasien dan keluarga.
3. Peningkatan keterlibatan pasien dalam asuhan
4. Peningkatan kepatuhan pasien dalam asuhan.
5. Peningkatan kualitas hidup pasien
6. Peningkatan kolaborasi interprofesional tim PPA
7. Penurunan tingkat asuhan sesuai kebutuhan pasien dan panduan klinis.
8. Penurunan lama dirawat
9. Pencegahan hari rawat yang tidak perlu.
10. Penurunan frekuensi , jenis dan lama pemeriksaan, termasuk pemeriksaan yang tidak
perlu.
11. Pengurangan / menghindari tagihan yang tidak perlu
12. Penurunan readmisi ke rumah sakit.
13. Pengurangan kunjungan pasien yang sama ke IGD.
14. Membantu proses evaluasi penerapan alur klinis ( Clinical Pathway )

D. Keuntungan MPP di Rumah Sakit

1. Biaya pelayanan efektif
2. Orientasi pelayanan yang holistik
3. Kontinuitas pelayanan diseluruh tatanan pelayanan kesehatan
4. Klien mengetahui siapa yang harus dihubungi untuk bantuan.

E. Peran
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan pemberi
asuhannya , baik akut,dalam proses rehabilitasi di rumah sakit maupun pasca rawat,
mendorong keterlibatan dan pemberdayaan pasien.
2. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien ( patient centeredcare )
dan asuhan pasien terintegrasi serta membantu meningkatkan kolaborasi interpersonal.
3. Mengoptimalkan proses reimbursemen

F. Fungsi MPP

Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi asesmen,perencanaan, fasilitasi dan advokasi

melalui kolaborasi dengan pasien , keluarga, profesional pemberi asuhan, sehingga
menghasilkan outcome / hasil suhan yang diterapkan.
1. Melakukan asesmen tentang kebutuhan kesehatan dan aspek psiko-sosio-kultural-nya,
termasuk stasus health literacy ( kurang pengetahuan tentang kesehatan )
2. Menyusun Perencanaan manajemen pelayanan pasien ( case management plan )
berkolaborasi dengan pasien, keluarga dan pemberi asuhan di rumah sakit, pembayar,
PPA di fasilitas pelayanan primer, untuk memaksimalkan hasil asuhan yang berkualitas,

4
 aman dan efektif biaya. Perencanaan termasuk dishcarge planning terintegrasi dengan
PPA.
3. Memfasilitasi komunikasi dan koordinasi antar PPA dalam konteks keterlibatan pasien
dalam pengambilan keputusan , sehingga meminimalkan fragmentasi pelayanan.
4. Memberikan edukasi dan advokasi kepada pasien dan keluarga atau pemberi asuhan
untuk memaksimalkan kemampuan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan
terkait pelayanan yang diterimanya. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
atau pemberi asuhan ,PPA, terkait pelayanan , sumber dayadi komunitas / lingkungan
rumahnya, manfaat asuransi , aspek psiko-sosio-kultural sehingga keputusan tepat waktui
dengan dasar informasi lengkap
5. Memberikan advokasi sehingga meningkatkan kemampuan pasien dan keluarga
mengatasi masalah dengan mencari opsi pelayanan yang tersedia, rencana alternatif
sesuai kebutuhan, agar tercapai hasil asuhan yang diharapkan.
6. Mendorong pemberian pelayanan yang memadai untuk kendali mutu dan biaya dengan
basis kasus per kasus.
7. Membantupasien untuk transisi pelayanan yang aman ke tingkat pelayanan berikutnya
yang memadai.
8. Berusaha meningkatkan kemandirian advokasi dan kemandirian pengambilan keputusan
pasien.
9. Memberikan advokasi kepada pasien dan pembayar untuk memfasilitasi hasil yang
positif bagi pasien, bagi PPA dan pembayar. Namun bila ada perbedaan kepentingan
maka kebutuhan paasien lebih menjadi prioritas.

5
 BAB IV
TATA LAKSANA

Dibawah ini digambarkan hubungan integrasi antara MPP dengan PPA dalam pelaksanaan
manajemen pelayanan pasien di rumah sakit.

DPJP
Perawat/Bi
dan Apoteker

Psikologi Pasien, Nutrisionis/

Klinis Keluarga Dietisien

Penata Terapis
Anestesi Fisik

Lainnya

Yan
Kes/RS
Lain
MPP /
Case
Manager
Dokter Yan
Asuransi 6
Keluarga Keuangan/B
Perusahaan/ illing
Employer
Manajemen Pelayanan Pasien yang dilaksanakan oleh Manajer Pelayanan Pasien dilakukan
melalui beberapa tahapan atau aktivitas sebagai berikut dibawah ini :

1. Identifikasi, Seleksi / Skrining Pasien untuk manajemen pelayanan pasien

Kriteria yang digunakan a.i. namun tidak terbatas pada :
a. Usia
b. Pasien dengan fungsi kognitif rendah
c. Pasien dengan risiko jatuh tinggi
d. Potensi komplain tinggi
e. Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
f. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living) yang tinggi
g. Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
h. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial a.l terlantar,
tinggal sendiri, narkoba.
i. Sering masuk IGD, redmisi rumah sakit
j. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
k. Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek, adanya masalah finansial
l. Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
m. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau yang
membutuhkan kontinuitas pelayanan

2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien

Komponen asesmen a.l namun tidak terbatas pada :
a. Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian
b. Riwayat kesehatan
c. Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural
d. Kesehatan mental dan kognitif
e. Lingkungan dan tempat tinggal
f. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
g. Finansial
h. Status asuransi
i. Riwayat penggunaan obat, alternatif
j. Riwayat trauma, kekerasan

7
 k. Pemahaman tentang kesehatan (Health Literacy)
l. Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk menerima perubahan
m. Discharge plan
n. Perencanaan lanjutan
o. Aspek legal
Data asesmen diperoleh melalui :
a. Wawancara pasien, keluarga, pemberi asuhan
b. Asesmen awal saat admisi rawat inap, asesmen secara intermiten “ongoing” selama
dirawat
c. Komunikasi dengan dokter, PPA lainnya
d. Rekam medis
e. Data klaim, asuransi

3. Identifikasi masalah dan kesempatan

Lakukan kegiatan identifikasi masalah dan kesempatan a.l
a. Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan
b. Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yang digunakan
c. Ketidak patuhan pasien
d. Edukasi kurang memadai, atau pemahamannya yang belum memadai tentang proses
penyakit, kondisi terkini, daftar obat
e. Kurangnya dukungan keluarga
f. Penurunan determinasi pasien ( ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
g. Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
h. Pemulangan / rujukan yang belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya
pemulangan/rujukan yang ditunda

4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien

MPP harus segera mengidentifikasi kebutuhan jangka pendek, jangka panjang, maupun
kebutuhan berjalan/ongoing, sehingga dapat menyusun strategi dan sasaran manajemen
pelayanan pasien untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tsb.
a. Pahami dan pastikan diagnosis pasien, prognosis, kebutuhan asuhan, sasaran hasil
asuhan
b. Validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan, norma yang digunakan
c. Tentukan sasaran terukur dan indikator dalam kerangka waktu yang spesifik, a.l dalam
akses ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu asuhan
d. Tentukan/rencanakan pemberian informasi kepada pasien dan keluarga untuk
pengambilan keputusan
e. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien dan keluarga dalam asuhan, termasuk
persetujuan akan kemungkinan perubahan rencana
f. Siapkan fasilitas mengatasi masalah dan konflik
g. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi revaluasi perkembangan pasien,
revisi sasaran jangka pendek dan atau panjang

5. Monitoring

8
 MMP melakukan asesmen untuk menilai respons pasien terhadap pemberian/pelaksanaan
rencana asuhan
a. Mencatat perjalanan/perkembangan kolaborasi dengan pasien, keluarga, pemberi
asuhan, tim PPA, dan pemangku kepentingan lain yang terkait, sehingga dapat dinilai
renpons pasien terhadap inetrvensi yang diberikan
b. Verrifikasi kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan memadai, dipahami dan diterima
pasien serta keluarga
c. Paham dan sadar akan kebutuhan revisi rencana asuhan, termasuk preferensi
perubahan, transisi pelayanan, kendala pelayanan
d. Kolaborasi dalam rangka perubahan rencana dan pelaksanaannya

6. Fasilitas, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi

MPP perlu memfasilitasi koordinasi, komunikasi dan kolaborasi dengan pasien dan
pemangku kepentingan lainnya untuk mencapai sasaran dan memaksimalkan hasil positif
asuhan pasien
a. Pastikan peran MPP sesuai kebijakan yang ada dan memadai, dalam pelayanan pasien,
terhadap pemangku kepentingan lain dalam rumah sakit
b. Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan berfokus pada pasien, membantu
asuhan terintegrasi oleh PPA
c. Transisi pelayanan yang memadai sesuai kebutuhan pasien
d. Jaga privasi pasien dalam kolaborasi
e. Gunakan mediasi dan negosiasi untuk meningkatkan komunikasi, koordinasi dan
kolaborasi, termasuk mengatasi perbedaan pandangan
f. Koordinasi juga pada rencana pemulangan pasien dengan pelayanan pasca rawat

7. Advokasi
MPP memberikan advokasi pada pelaksaan pelayanan, manfaat administrasi, pengambilan
keputusan
a. Menyampaikan, mendiskusikan dengan PPA dan staf lain tentang kebutuhan pasien,
kemampuannya dan sasaran pasien
b. Memfasilitasi akses kepelayanan sesuai kebutuhan pasien melalui koordinasi dengan
PPA atau pemangku kepentingan terkait
c. Meningkatkan kemandirian menentukan pilihan dan pengambilan keputusan
d. Mengenali, mencegah dan menghindari disparitas untuk mengakses mutu dan hasil
pelayanan terkait dengan ras, etnik, agama, gender, latar belakang budaya, status
pernikahan, umur, pandangan politik, disabilitas fisik-mental-kognitif
e. Advokasi untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan yang berkembang/bertambah karena
perubahan kondisi.

8. Hasil Pelayanan
MPP perlu memaksimalkan kesehatan, wellness pasien, safety, adaptasi terhadap
perubahan, self-care, kepuasan dan efisiensi biaya.
9
 a. Lakukan pendokumentasian pencapaian sasaran
b. Catat keberhasilan, kualitas, kendali biaya-efektif dari intervensi MPP dalam mencapai
sasaran asuhan pasien
c. Nilai dan laporan tentang dampak pelaksanaan rencana asuhan pasien
d. Catat utilisasi sesuai pandua/norma yang digunakan
e. Catat kepuasan pasien, keluarga dengan manajemen pelayanan pasien

9. Kompetensi Budaya – Cultural Competence MPP

MPP perlu memahami dan tanggap terhadap beragam budaya populasi dimana pasien
berasal, dan kekhasan profilnya.
a. MPP memahami berbagai informasi tentang keberagaman budaya, berkomunikasi
secara efektif, bermartabat dan sensitif dalam konteks budaya ybs
b. Lakukan asesmen kebutuhan linguistiknya dan lakukan komunikasi yang memadai
c. Bila diperlukan jalani edukasi/pelatihan untuk kopetensi / pemahaman budaya guna
meningkatkan efektifitas dalam melayani populasi yang multikultural

10. Manajemen Sumber Daya

MPP harus mengintegrasikan faktor-faktor terkait mutu, keselamatan, akses, dan
efektifitas biaya dalam proses asesmen, monitoring, dan evaluasi sumber daya untuk
asuhan pasien
a. Catat pemeriksaan / pelayanan yang akan dilakukan sesuai kebutuhan pasien dan
rencana pelayanan. Berikan informasi berkenan terkait waktu yang diperlukan,
antisipasi hasil dan beban biaya
b. Catat komunikasi pasien dengan PPA dalam proses transisi / perpindahan secara
internal maupun eksternal, juga pada perubahan kondisi (penting) pasien
c. Kumpulkan keterangan pelaksanaan pelayanan dalam rangka memenuhi kebutuhan
pasien, termasukpemeriksaan keluar / outsource, bandingkan dengan panduan / norma
d. Pencatatan agar memperlihatkan bahwa intensitas pelayanan dari MPP memang sesuai
kebutuhan pasien.

11. Terminasi manajemen pelayanan pasien

MPP mengakhiri pelaksanaan manajemen pelayanan pasien sesuai dengan regulasi
rumah sakit yang berlaku
a. Identifikasi alasan pengakhiran pelaksaan manajemen pelayanan pasien, a.l. :
a) Telah tercapainya sasaran manajemen pelayanan pasien
b) Telah terlaksana transisi kefasilitas pelayanan lain
c) Pasien menolak manajemen pelayanan pasien
b. Tercapai persetujuan pengakhiran pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, dengan
pasien maupun pemangku kepentingan lain
c. Dokumentasi proses pengakhiran tsb

Perencanaan Pemulangan Pasien ( Discharge Planning )

10
MPP mempunyai peran lebih terdepan dalam proses perencanaan pemulangan pasien.
1. Perencanaan Pemulangan Pasien ( P3 ) dimulai saat admisi rawat inap dan dilanjutkan
pada hari berikutnya sesuai kebutuhan’
a. Identifikasi pasien dengan potensi masalah yang mungkin dihadapi waktu pasien
dipulangkan sehingga dapat disusun rencana mengatasi masalah, sehingga proses
pemulangan nantinya aman dan lancar.
2. Identifikasi apakah pasien memerlukan kebutuhan yang sderhana atau kompleks untuk
pemulangan atau transfernya.
a. Tidak membutuhkan pelayanan khusus di rumah, juga tidak membutuhkan
pelayanan sosial.
b. Atau sebaliknya tingkat ketergantungan untuik ADL ( Activity Daily Living )
tinggi.
3. Susun rencana klinis asuhan pasien ( oleh PPA ) dalam waktu 24 jam setelah masuk
rawat inap.
a. Setelah asesmen lengkap, dengan metode IAR ( Informasi, Analisis, Rencana )
tetapkan sasaran.
b. Asesmen dilakukan secara multi disiplin dan terintegrasi.
c. Perencanaan termasuk tentang kemungkinan edukasi / pelatihan bagi pasien /
keluarga / pemberi asuhan dirumah.
4. Koordinasi proses pemulangan / transfer melalui kepemimpinan dan tanggung jawab
pengoperan tugas pada tingkat ruangan.
a. Perencanaan harus terintegrasi secara multidisiplin.
b. Ada keterkaitan dan pertukaran shift.
c. Dokumentasi harus selalu update dengan penyimpanan yangh jelas.
d. Peranan MPP penting dalam koordinasi ini.
5. Tetapkan tanggal yang diharapkan untuk pemulangan / transfer 24 – 48 jam setelah
admisi ( EED = expected discharge date ) oleh PPA. MPP mendiskusikannya dengan
PPA., pasien dan keluarga / pemberi asuhan.
a. Umumnya pasien ingin mendapatkan informasi tentang sampai kapan dirawat.
b. Pasien, keluarga akan membuat sasaran untuk itu.
c. Pengecualian adalah bila pasien menjalani perawatan intensif , EDD ditetapkan
bila telah kembali ke ruang rawat biasa.
6. Setiap hari dilakukan review atas rencana klinis asuhan dan juga update EDD.
a. PPA melakukan updating EDD bersama pasien dan MPP
b. Pendokumentasiannya harus jelas dan konsisten.
c. Pasien dan keluarga harus jelas tentang apa yang diharapkan selama dirawatv
menghindari kebingungan yang dapat menunda proses pemulangannya.
7. Libatkan pasien, keluarga , pemberi asuhan dirumah untuk keputusan dan pilihan
pelayanan.
a. Pasien , keluarga diedukasi / dilatih untuk memberdayakan individual sehingga
memaksimalkan kemandirian.

11
 b. Bila masuk dalam rencana , follow up dapat dilakukan oleh staf rumah sakit 1-3
hari pertama dirumah.
8. Rencanakan pelayanan sampai 7 hari.
P3 mencakup juga kontinuitas pelayanan sampai dengan tujuh hari dirumah.
9. Gunakan daftar tilik ( check list ) 24 – 48 jam sebelum proses pemulangan.
10. Biasakan mempertimbangkan keputusan tentang rencana pemulangan pasien setiap
hari.

BAB V
DOKUMENTASI

12
1. SPO
2. Laporan Harian
3. Formulir Discharge Planning
4. CPPT

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PLUIT

dr. Soeprianto Wiradjaja, SpB

13