RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

DENGAN DIAGNOSA KRISIS HIPERTENSI

Oleh:

DANTY ARITA

1708412

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018
Tanggal pengkajian 22 Agustus 2018 Jam : 09:00
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 22 Agustus 2018
No. RM : 450340
Alamat : Semarang
DxMedis : Krisis hipertensi

B. KeluhanUtama
Ny S mengatakan nyeri kepala dan terasa berat pada tengkuk.

C. Pengkajian Primer
Ds : Pasien mengatakan nyeri kepala dan rasa berat pada tengkuk
DO :
Airway : Tidak terdapat secret dan tidak terdengar suara tambahan
Breathing : RR 25x/menit, paru: vesikuler.
Circulation : TD 190/100 mmHg, nadi 80x/menit,capillary refill < 3 detik, SPO2=95%
Disability : Keadaan umum cukup, Tingkat kesadaran Composmentis GCS E4,M6,V5,
akral dingin
Eksposure : kelemahan pada tangan dan kaki kanan.

D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri kepala sampai tengkuk sejak ±2 hari yang lalu,
kelemahan pada kaki dan tangan kanan lalu pasien dibawa ke RSUD Tugurejo. Saat
dilakukan pengkajian TD 190/100 mmHg dan di diagnosa hipertensi urgency curiga
SNH. Pasien terlihat meringis menahan nyeri.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS 5 bulan yang lalu karena
hipertensi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit hipertensi.
 4. Anamnesa singkat
Tn. S mengatakan tidak ada alergi obat-obatan, mengeluh nyeri kepala, rasa berat di
tengkuk.
5. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala : bentuk mesocephal, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan, rambut
lurus.
b. Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflex
terhadap cahaya positif.
c. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen.
d. Hidung : terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit ,bersih, simetris.
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak tarikan vena
jugularis.
f. Thoraks
1) Paru
Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Traktil fremitus kanan sama dengan kiri seimbang
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
2) Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, tidak ada benjolan atau massa
Aulkultasi : terdengar suara bising usus
Perkusi : terdapat bunyi tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Ekstremitas
Ekstremitas atas : Kelemahan pada tangan kanan, akral dingin, tidak ada
edema, tidak kesemutan.
Ekstremitas bawah : kelemahan pada kaki kanan, akral dingin, tidak
ada edema, tidak kesemutan.

E. Pemeriksaan Penunjang
EKG sinus takikardi, HR 120
 F. Terapi Medis
ISDN 2x5 mg ( sublingual )
Injeksi furosemid 1 ampul
Captropil 2x25 mg
Infus RL 20 tetes per menit

G. Analisa Data
Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi

26 1 DS Nyeri Peningkatan
Februari Ny. S mengatakan nyeri kepala, berat pada tekanan
2014 tengkuk,nyerinya mendadak dan terus menerus. vaskuler
DO serebral
TD : 190/100
N : 80x/menit
RR : 25x/menit
T : 36,50C
Skala nyeri 7
Ny. S tampak meringis dan kesakitan
Nyeri dalam, tumpul, terus menerus

2 DS
Klien mengatakan nyeri pada kepala dan rasa berat Perubahan Gangguan
ditengkuk perfusi sirkulasi
jaringan
DO:
serebral
TD : 190/100 mmHg

N : 80x/menit

RR : 25x/menit

T : 36,50C

GCS 15

SPO2=95%
H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhungan dengan gangguan sirkulasi

I. Interverensi
No Tanggal/ Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (NIC)
DP jam
1 22 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
Agustus keperawatan 1x30 menit nyeri pada nyamanan
2018 klien dan tekanan vaskuler serebral 2. Kaji tingkat nyeri
tidak meningkat dengan kriteria : 3. Pantau TTV
Pasien mengatakan tidak adanya 4. Ajarkan tehnik non farmakologis
sakit kepala dan tampak nyaman (distraksi dan relaksasi).
Skala nyeri berkurang menjadi 2 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
TTV normal pemberian obat
TD : 130/75 mmHg 6. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
N : 60-100x/menit gejala.
S : 360C
RR : 16-24x/menit
Klien tidak tampak meringis dan
kesakitan
2 22 Setelah dilakukan tindakan 1. Amati adanya hipotensi mendadak
Agustus keperawatan 1x30 menit sirkulasi 2. Kaji TD
2018 tubuh tidak terganggu dengan 3. Pertahankan tirah baring
kriteria hasil: 4. Pertahankan cairan dan obat-obatan
TTV normal : sesuai advice
TD : 130/75 mmHg 5. Pantau adanya parestasi : mati rasa dan
S : 360C kesemutan
N : 60-100x/menit 6. Ambulasi sesuai kemampuan, hindari
RR : 16-24 kelelahan
Klien tidak mengeluh sakit kepala
dan pusing klien tidak merasakan
berat ditengkuk
J. Implementasi
No Hari/tangg Dx Implementasi Respon Tt
al Keperawatan d
22 Agustus Nyeri 1. Observasi reaksi S: pasien mengatakan nyeri
2018 berhubungan non verbal dari kepala dan rasa berat pada
09:00 dengan ketidak tengkuk
peningkatan nyamanan O: Pasien terlihat meringis
tekanan vaskuler menahan nyeri.
serebral
11:10 S: pasien mengatkan nyeri
2. Kaji tingkat nyeri kepala sampai tengkuk.
O:
P=nyeri timbul saat melakukan
aktivitas, nyeri berkurangsaat
digunakan untuk tiduran.
Q: nyeri seperti terkena benda
tumpul.
R: kepala sampai tengkuk.
S: Skala nyeri 5
T: mendadak, terus menerus.

TD: 190/100
11: 20 N: 80 x/menit
3. Pantau TTV RR: 25 x/menit
T: 36 C.

S: Pasien mengatakan nyeri

11:25 agak berkurang.
4. Ajarkan tehnik O:Pasien terlihat melakukan
non farmakologis distraksi dan relaksasi.
(distraksi dan
relaksasi). S:pasien mengatakan nyeri
11:35 sudah agak berkurang.
 5. Kolaborasi O: pasien terlihat rileks, Injeksi
dengan dokter furosemid 1 ampul
dalam pemberian
obat S: pasien mengatakan sudah
11:40 tidak nyeri
O: pasien terlihat rileks.
6. Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala.
11:45 Perubahan 1. Amati adanya S:-
perfusi jaringan hipotensi O: TD:190/100
serebral mendadak.
11:55 berhubungan 2. Kaji TD S: Pasien mengatakan nyeri
dengan kepala sampai tengkuk.
gangguan O: TD:190/100
12:00 sirkulasi 3. Pertahankan tirah S:-
baring O:pasien terlihat miring ke
kanan dan kiri

12:10 4. Pantau adanya S: Pasien mengatakan tangan

parestesi: mati dan kaki sebelah kanan
rasa dan mengalami kelemahan.
kesemutan
S:Pasien mengatakan badannya
12:17 masih lemas, hanya dapat
5. Ambulasi sesuai
miring dan tiduran
kemampuan,
O: pasien terlihat miring
hindari kelelahan.
kanan, kiri dan tiduran.
S:-
O: pasien terpasang infus RL
20 x/menit.
12:25 Captropil 2x25 mg
6. Pertahankan
 cairan dan obat- Injeksi furosemid 1 ampul
obatan sesuai ISDN 2x5mg
advice

K. Evaluasi
Dx Keperawatan Tgl/jam Evaluasi Ttd
Nyeri berhubungan dengan 22 Agustus S : Ny. S mengatakan masih sakit kepala dan
peningkatan tekanan 2018 rasa berat pada tengkuk
vaskuler serebral Jam : 12:30 O:
D
- P: Ny S mengatakan nyeri kepala, rasa berat
A
pada tengkuk, kelemahan pada kaki dan
tangan kanan. Nyeri pada kepala timbul saat N
melakukan aktifitas T
- Q: Nyeri seperti terkena benda tumpul, Y
dalam, nyeri terus.
- R: Kepala dan tengkuk
- S: 5
- T: mendadak, terus menerus
TD : 190/100 mmHg
N : 80x/menit
S : 36oC
RR : 25x./menit
A : Masalah belum teratasi
P : Pendelegasian ke perawat ruangan.
Perubahan perfusi jaringan 22 Agustus S:-
serebral berhubungan 2018 O: D
dengan gangguan sirkulasi 12:35 - TD 190/100 mmHg
A
- Memasang O2 nasal kanul 3liter/menit
N
- Kelemahan pada kaki dan tangan kanan.
- Pasien terlihat lemas T
A: masalah belum teratasi. Y
P: Pendelegasian keperawat ruangan.