Analisa Data

Nama klien : ......................................................

Usia : ......................................................
Ruang : ......................................................
Tanggal : ......................................................

No. Tanggal / Data Fokus Penyebab Masalah

Jam
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnose fisik/biologis dan psikososial)

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : ......................................................

Usia : ......................................................

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : ......................................................

Usia : ......................................................

No. Tanggal No. Dx Jam Implementasi Respon Klien Nama/

TTD
 EVALUASI

Nama klien : ......................................................

Usia : ......................................................

No. Tanggal Nomor Jam Evaluasi Nama /

Diagnosa TTD