PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825 (Sentral / Hunting)

PRO-JUSTITIA

VISUM et REPERTUM
No. VER/001/ABC/IV/2019

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama SHERLOCK HOLMES, S.I.K, NRP 123456,
Jabatan: An.KAPOLSEK BANJARMASIN TENGAH KA SPK REGU I Pangkat : BRIPKA
NRP : 12345678, Nomor surat: A/001/IX/2019/SPKT, tanggal delapan belas April dua ribu
sembilan belas, maka Tim Kedokteran Forensik dibawah pimpinan dr. Effendy beserta staf
dari bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Lambung Mangkurat/ Instalasi Pemulasaraan Jenazah Kedokteran Forensik RSUD Ulin pada
hari Kamis, tanggal delapan belas April tahun dua ribu sembilan belas, mulai pukul dua puluh
lewat tiga puluh menit waktu Indonesia tengah sampai dua puluh satu lewat lima puluh menit
waktu Indonesia tengah, melakukan pemeriksaan luar dan pada hari Jum’at, tanggal sembilan
belas April tahun dua ribu sembilan belas, mulai pukul dua puluh satu lewat lima puluh menit
waktu Indonesia tengah sampai dua puluh tiga lewat sepuluh menit melakukan pemeriksaan
dalam di ruang otopsi RSUD Ulin terhadap jenazah almarhum:
Nama : NAAS--------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------------
Umur : Tiga puluh satu tahun--------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh Bangunan--------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Achmad Yani nomor empat puluh tiga, Sungai Baru,
Banjarmasin Tengah, Sungai Baru, Banjarmasin Tengah, Kota
Banjarmasin, Kalimantan Selatan-------------------------------------------

Menurut surat permintaan penyidik, jenazah tersebut nyatakan meninggal pada hari Kamis
tanggal delapan belas April tahun dua ribu sembilan belas sekitar pukul empat belas lewat
tiga puluh waktu Indonesia tengah di jalan Veteran Sungai Bilu nomor seratus dua puluh
delapan, Kampung Melayu, Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan atau

1
tepatnya di Puskesmas Ilung Larut. Jenazah diminta untuk dilakukan pemeriksaan luar dan
dalam untuk mengetahui penyebab kematian dan hal-hal yang berhubungan lainnya-------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Keadaan Jenazah
Jenazah tidak berlabel, terletak di atas meja otopsi, ditutup dengan kantong jenazah
berwarna Hitam. Setelah bungkus dibuka, pada jenazah tampak tertutup sarung berwana
coklat,setelah sarung dibuka, jenazah mengenakan kaos putih tidak bermerk dan celana
jeans pendek berwarna biru merk cardinal dengan masing-masing dua buah kantong
celana pada sisi kiri dan kanan. Setelah celana dibuka jenazah menggunakan celana
dalam dengan merk calvin klein. Jenazah tidak menggunakan alas kaki--------------------
2. Sikap Jenazah Diatas Meja Otopsi
Sikap jenazah telentang diatas meja otopsi dengan wajah menghadap ke depan. Lengan
atas kanan dan kiri sejajar dengan sumbu tubuh. Lengan bawah kanan dan kiri tegak
lurus dengan sumbu tubuh membentuk sudut sembilan puluh derajat. Tangan kanan
terletak di atas lengan kiri bagian bawah. Tangan kiri terletak di atas pusat. Jari-jari
tangan tidak lurus, membentuk setengah lingkaran. Kedua tungkai atas dan bawah lurus
sejajar dengan sumbu tubuh, dengan telapak kaki menghadap bawah dan jari-jari kaki
lurus ke arah depan luar-----------------------------------------------------------------------------
3. Kaku Jenazah
Terdapat kaku jenazah pada sendi rahang, sendi leher, sendi bahu kanan dan kiri, sendi
pergelangan tangan kanan dan kiri, sendi jari-jari tangan kanan dan kiri, sendi lutut
kanan dan kiri, pergelangan kaki kanan dan kiri, dan sendi jari-jari kaki kanan dan kiri,
sukar digerakkan. Terdapat kaku jenazah pada sendi siku kanan dan kiri dan sendi paha
kanan dan
kiri-----------------------------------------------------------------------------------------
4. Lebam Jenazah
Terdapat lebam jenazah pada punggung yang berwarna merah gelap yang tidak hilang
dengan penekanan-----------------------------------------------------------------------------------
5. Pembusukan Jenazah
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan pada jenazah
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

2
6. Ukuran Jenazah
Panjang badan seratus enam puluh empat sentimeter, berat badan tidak dilakukan
penimbangan-----------------------------------------------------------------------------------------
7. Kepala
a. Rambut
Warna hitam, tidak beruban, ikal, panjang rambut bagian depan empat koma dua
sentimeter, sukar dicabut, dalam keadaan kering-------------------------------------------
b. Bagian Yang Tertutup Rambut
Tidak terdapat luka lecet, memar, maupun derik tulang-----------------------------------
c. Dahi
Tidak terdapat luka lecet, memar, maupun derik tulang-----------------------------------
d. Mata Kanan
Menutup, rambut mata kering, tidak mudah dicabut, panjang lima milimeter.
Kelopak mata luar berwarna sesuai warna kulit sekitarnya. Kelopak mata dalam
berwarna putih. Sekitar mata warna sesuai warna kulit, teraba lunak, tidak ada retak
tulang. Selaput bening warna jernih, manik mata berukuran satu koma dua
sentimeter, bola mata tampak utuh, pada perabaan teraba kenyal------------------------
e. Mata Kiri
Menutup, rambut mata kering, tidak mudah dicabut, panjang lima milimeter.
Kelopak mata luar berwarna sesuai warna kulit sekitarnya. Kelopak mata dalam
berwarna putih. Sekitar mata warna sesuai warna kulit, teraba lunak, tidak ada retak
tulang. Selaput bening mata jernih, manik mata berukuran satu koma dua
sentimeter, bola mata tampak utuh, pada perabaan teraba kenyal------------------------
f. Hidung
Tidak terdapat luka, memar, retak tulang dan tidak ada cairan yang keluar ------------
g. Mulut
Mulut dalam keadaan terbuka tertutup, kesan gigi lengkap, tidak ada cairan yang
keluar, tidak ditemukan adanya kelainan----------------------------------------------------
h. Dagu
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang-----------------------------------------------
i. Pipi
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang-----------------------------------------------

3
 j. Telinga
Kedua daun telinga tampak utuh. Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang, tidak
tampak keluar cairan pada lubang telinga kanan dan kiri---------------------------------
8. Leher
Tidak terdapat luka, maupun memar. Pada palpasi terdapat derik di bawah kulit di atas
tulang belikat kanan. --------------------------------------------------------------------------------
9. Dada
- Pada dada sebelah kiri, empat sentimeter dari sumbu tubuh, sejajar dengan putting
susu, terdapat luka memar, dengan diameter terpanjang luka empat sentimeter dan
diameter terpendek luka tiga sentimeter. Bentuk luka oval, batas luka tidak beraturan.
luka berwarna merah keunguan, tidak teraba derik tulang, daerah sekitar luka bersih. --
- Pada dada sebelah kanan, delapan sentimeter dari sumbu tubuh, satu koma sentimeter
di bawah puting susu, terdapat luka lecet berpola, ukuran panjang dua puluh sentimeter,
lebar delapan sentimeter, luka berpola seperti sol sepatu, pada daerah tersebut ketika di
palpasi si temukan suara derik tulang. Delapan belas sentimeter dari sumbu tubuh lima
sentimeter di bawah ketiak di temukan luka yang telah di jahit dengan panjang dua
sentimeter lebar satu sentimeter-------------------------------------------------------------------
- Pada dada sebelah kanan, delapan sentimeter dari sumbu tubuh, satu koma sentimeter
di bawah puting susu, terdapat luka tusuk, tepi tidak rata, ukuran panjang satu
sentimeter, lebar satu sentimeter, menembus rongga dada------------------------------------

10. Perut
- Permukaan perut tampak datar, tampak lebih rendah daripada permukaan dada----------
- Tidak terdapat luka, memar, maupun derik tulang--------------------------------------------
- Pusat datar. Tidak teraba massa------------------------------------------------------------------
11. Alat Kelamin
Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat. Rambut kelamin warna hitam, keriting, panjang
kurang lebih lima sentimeter dan mudah dicabut. Dari lubang kelamin tampak keluar
cairan sperma. Pada kantong pelir terlihat adanya dua buah pelir----------------------------
12. Anggota Gerak Atas Kanan
a. Lengan Atas
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang---------------------------------------------

4
 b. Lengan Bawah
Terdapat tato bertuliskan “Naas Nani Forever” pada lengan bawah kanan bagian
dalam. Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang---------------------------------------
c.Tangan
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang. ---------------------------------------------
13. Anggota Gerak Atas Kiri
a. Lengan Atas
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang-----------------------------------------------
b. Lengan Bawah
Tidak terdapat memar dan derik tulang------------------------------------------------------
c. Tangan
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang. ----------------------------------------------
14. Anggota Gerak Bawah Kanan
a. Tungkai Atas
Tidak terdapat, luka, memar dan derik tulang-----------------------------------------------
b. Tungkai Bawah
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang------------------------------------------------
c. Kaki
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang ----------------------------------------------
15. Anggota Gerak Bawah Kiri
a. Tungkai Atas
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang. ---------------------------------------------
b. Tungkai Bawah
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang------------------------------------------------
c. Kaki
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang-----------------------------------------------
16. Punggung
Terdapat tato bergambar tengkorak dengan dua buah sayap. Tidak terdapat luka, memar
dan retak tulang punggung--------------------------------------------------------------------------
17. Pantat
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang---------------------------------------------------
18. Dubur
Tidak terdapat luka maupun memar--------------------------------------------------------------

5
 19. Bagian Tubuh yang lain
Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM

20. Dada
Setelah dinding dada di buka, ditemukan adanya memar dan patah tulang iga nomor tiga
dan empat sebelah kanan, terdapat memar pada dada kiri. Tinggi diafragma kanan
setinggi ruang intercostals antar ruang rusuk) enam dan diafragma kiri pada setinggi
ruang intercostals lima, setelah tulang dada dan tulang iga diangkat, terlihat bagian
jantung tak tertutup paru-paru bagian atas empat koma tiga sentimeter, bawah sebelas
sentimeter. Tulang dada bagian dalam ada memar dan patah tulang nomor tiga dan empat
sebelah kanan. . Tulang dada bagian dalam ada memar sebelah kiri, paru-paru kanan dan
kiri tidak melekat dengan dinding bagian dalam dan mudah dilepas. Rongga dada kanan
terdapat robekan dengan panjang satu sentimeter lebar satu sentimeter. Dalam rongga
terdapat cairan kental berwarna kekuningan.-----------------------------------------------------
21. Jantung
Setelah kantong jantung dibuka tidak ada bintik perdarahan, tidak terdapat cairan. Tidak
terdapat bekuan darah. Jantung berwarna merah pucat, konsistensi keras. Jantung
berukuran panjang lima belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tinggi tiga sentimeter.
Berat jantung dua ratus gram-----------------------------------------------------------------------
22. Paru-paru
Paru-paru kanan
Paru paru kanan terdiri dari tiga bagian dan tidak ada perlekatan antar bagian. Paru-paru
kanan berwarna coklat kehitaman, ketiga gelambir paru tampak kempis, konsistensi
padat tidak didapatkan derik udara, tepi tumpul, perabaan licin. Paru-paru kiri berukuran
panjang tujuh sentimeter, lebar empat belas koma dua sentimeter, tinggi empat
sentimeter. Berat paru-paru kiri tiga ratus sembilan puluh gram------------------------------
Paru-paru kiri
Paru-paru kiri terdiri dari dua bagian dan tidak ada perlekatan antar bagian. Paru-paru
kiri berwarna merah kehitaman, pada gelambir paru atas terdapat memar berwarna
kehitaman, konsistensi kenyal disertai derik udara, tepi tumpul, perabaan licin. Paru-paru
kiri berukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar enam belas koma dua sentimeter,
tinggi lima sentimeter. Berat paru-paru kiri tiga ratus sembilan puluh gram----------------

6
23. Perut
Setelah rongga perut dibuka, keluar gas akibat pembusukan. Tidak terdapat cairan pada
rongga perut. Dinding perut terdapat selaput peritoneum licin dan tidak ada bercak
perdarahan. Ketebalan lemak minimal, ketebalan kulit sekitar satu sentimeter. Tirai usus
menutupi sebagian besar usus. Kondisi usus berwarna merah kehitaman--------------------
Selanjutnya, alat dalam ruang perut dikeluarkan.
24. Hati
Hati berukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi
emapt sentimeter. Berat hati sembilan ratus gram. Warna merah kehitaman, konsistensi
lembek dengan tepi tumpul, perabaan licin, tidak ada kelainan.-------------------------------
25. Limpa
Tidak ada kelainan. Limpa berukuran panjang empat belas koma lima sentimeter, lebar
sembilan sentimeter, tinggi dua sentimeter. Berat limpa seratus gram. Warna merah tiua,
konsistensi kenyal, permulaan licin dan tepi tumpul.-------------------------------------------
26. Lambung, usus halus, usus besar
Tidak ada kelainan. Tidak terdapat kebocoran organ lambung, usus halus dan usus besar -
27. Ginjal
Ginjal Kanan
Tidak ada kelainan. Tertutup jaringan lemak, selaput sukar terlepas. Ginjal kanan
berukuran panjang sebelas sentimeter, lebar lima koma lima sentimeter, tinggi tiga koma
lima sentimeter. Berat ginjal kanan seratus gram------------------------------------------------
Ginjal Kiri
Tidak ada kelainan. Tertutup jaringan lemak, selaput sukar terlepas. Ginjal kiri berukuran
panjang sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Berat ginjal kiri
seratus gram-------------------------------------------------------------------------------------------

7
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Dilakukan pemeriksaan laboratorium saat korban berada di PUSKESMAS ILUNG
LARUT pada tanggal sembilan belas April dua ribu sembilan belas didapatkan hasil :

Hb : 8,1 g/dl (14.0-18.0) Ureum : 18 (10-50)

Leukosit : 14.000/ul (4.0-10.5) Kreatinin : 0.87 (0.6-1.2)
Eritrosit : 3.90 juta/ul (4.10-6.0) SGOT : 34 (0-46)
Hematokrit : 27.0 vol% (42-52) SGPT : 20 (0-45)
Trombosit : 414.000/ul (150-450) Hasil PT : 10.9 detik (9.9-13.5)
MCV : 68.2 Fl (75.0-96.0) Hasil APTT : 22.6 (22.2-37.0)
MCH : 20.4 pg (28.0-37.0) Natrium : 142.1 (135-146)
MCHC : 30.0 % (33.0-37.0) Kalium : 3,5 (3.4-5.4)
GDS : 100 (<200) Klorida : 94 (95-100)

2. Pada sembilan belas April dua ribu sembilan belas dilakukan pemeriksaan foto
polos dada dan didapatkan hasil curiga kebocoran pada rongga dada kanan. Hasil
bacaan foto polos dada didapatkan hasil tension pneumothorax dextra.

8
V. KESIMPULAN
1. Telah diperiksa jenazah laki-laki berusia tiga puluh satu tahun, dengan panjang
badan seratus enam puluh empat sentimeter(I.6,I.11)--------------------------------------
2. Pada pemeriksaan leher sebelah kanan, pada perabaan teraba derik di bawah kulit
akibat udara yang masuk di bawah kulit (I.8)-----------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan dada sebelah kiri, terdapat luka memar akibat persentuhan benda
tumpul (I.9)--------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan dada sebelah kanan terdapat luka lecet berpola seperti sol sepatu,
akibat persentuhan benda tumpul. (I.9)------------------------------------------------------
5. Pada pemeriksan dada sebelah kanan terdapat terdapat luka tusuk, menembus
rongga dada akibat persentuhan benda tajam. (I.9)-----------------------------------------
6. Pada pemeriksan dada sebelah kanan terdapat lubang yang terjahit akibat
pemasanagan alat medis (I.9)------------------------------------------------------------------
7. Pada pemeriksaan rongga dada cairan kental berwarna kekuningan. (II.20)------------
8. Pada pemeriksaan tulang iga ketiga dan keempat sebelah kanan terdapat memar dan
patah akibat persentuhan dengan benda tumpul (II.20)------------------------------------
9. Pada pemeriksaan paru-paru kanan tampak kempis (II.22)-------------------------------
10. Sebab kematian jenazah ini akibat paru-paru yang kempis dikarenakan luka tusuk
yang menembus dinding dada (I,II)-----------------------------------------------------------
11. Saat kematian diperkirakan empat sampai dua belas jam sebelum pemeriksaan luar
berdasarkan kaku mayat (I.3, I.4, I.5)--------------------------------------------------------

VI. PENUTUP
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1973 serta Undang-undang No.8
tahun 1981 sebenarnya mengingat sumpah jabatan------------------------------------------------

Banjarmasin, 19 April 2019

Tanda tangan

9
dr. Effendy
NIP. 123456 789 123

10