LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : ……………………………………………………….........

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….........
NIRA PPNI aktif : ……………………………………………………….........
No. STR lama : ……………………………………………………….........
Tgl/Bln/Thn. STR : ……………………………………………………….........
Alamat Rumah : ……………………………………………………….........
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : ……………………………………………………….........
Nama tempat kerja/praktek : ……………………………………………………….........
Alamat tempat kerja/praktek : ……………………………………………………….........
No. Telp./ Fax tempat kerja : ……………………………/………………………............

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016
1 Pengalaman kerja No. Surat
mengelola pasien

2 Pengalaman sebagai dosen No. Surat

pembimbing klinik

3 Pengalaman sebagai No. Surat

pengelola pelayanan
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)

4 Pengalaman sebagai No. SIPP

praktisi praktik mandiri
keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
 C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…. ….. …. ….. ….
Judul :
1 Seminar 1
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
2 Workshop 1
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
3 Pelatihan 1
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
Judul :
No. SKP:
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah di
pelayanan)

2 Publikasi
1 Jurnal internasional
1 Salinan manuskrip jurnal
internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …

2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal

terakreditasi nasional terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi……………….

3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal

terakreditasi nasional tidak terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi………….
 No Komponen Berkas Pendukung Tahun
…… ……. …… ….. …
Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku………………………
2 Salinan isi buku ……………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku…………………
2 Salinan isi buku …………
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar ……
3 Salinan abstrak/ manuskrip
seminar ………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas No.
memberikan 2
penyuluhan Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ……
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas No.
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ……
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat
tugas No.
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
1 Salinan Surat keputusan atau surat
4 Bekerja di DTPK tugas dari atasan No.

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DPK PPNI/ Individu Perawat*)

___________________ ___________________
NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu