B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Berdasarkan daftar masalah dan data subyektif dan obyektif, maka

ditemukan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF

Nama Klien : Tn. S Jenis/Umur : Laki-laki/45 thn
Dx. Medis : Post Op. OF Cruris S Ruangan/Kamar : Cempaka / 9.
Tgl. Paraf Diagnosa Keperawatan/Masalah Tgl. Paraf
No.
Ditemukan Nama Kolaboratif Teratasi Nama
I 10-07-02 Gangguan rasa nyaman (nyeri) 12-07-02
berhubungan dengan fraktur
terbuka, spasme otot, ditandai
dengan :
DS : Pasien mengatakan masih
terasa nyeri sekali apabila
kaki kirinya digerakkan.
DO : - Pasien meringis kesakitan
- Ekspresi wajah tegang.
II 10-07-02 Gangguan integritas kulit 12-07-02
(jaringan) berhubungan dengan
fraktur terbuka, bedah perbaikan,
pemasangan traksi, pen, sekrup.
DS : -
DO : - Kulit agak sedikit kasar
- Terpasang pen pada kaki
kiri.
- TD : 120 / 80 mmHg.
- P : 80 x / mnt

III 10-07-02 Resiko tinggi terhadap infeksi 11-07-02

berhubungan dengan luka
 Tgl. Paraf Diagnosa Keperawatan/Masalah Tgl. Paraf
No.
Ditemukan Nama Kolaboratif Teratasi Nama
operasi, prosedur invasif (infus).
Ditandai dengan :
DS : -
DO : - Terdapat luka operasi
pada daerah kaki kiri.
- Terpasang jarum infus
IV 10-07-02 Gangguan mobilitas fisik 12-07-02
berhubungan dengan nyeri atau
ketidaknyamanan.
Ditandai dengan :
DS : “Saya tidak bisa berjalan
seperti biasanya”
DO : - Aktivitas pasien dibantu
oleh istri dan perawat.
- Penurunan kekuatan otot
5 5
5 3
V 11-07-02 Perubahan pada eliminasi BAB 12-07-02
(konstipasi) berhubungan dengan
imobilisasi.
Ditandai dengan :
DS : “Saya belum ada BAB
sejak 2 hari”.
“Saya mau BAB tetapi
tidak mau keluar”
DO : - Tidak ada BAB selama
post op hari III.
- Peristaltik usus 18 x/mnt

VI 11-07-02 Gangguan pada tidur / istirahat 12-07-02

 Tgl. Paraf Diagnosa Keperawatan/Masalah Tgl. Paraf
No.
Ditemukan Nama Kolaboratif Teratasi Nama
berhubungan dengan perubahan
lingkungan, ketidaknyamanan.
Ditandai dengan :
DS : “Tadi malam saya tidak
bisa tidur karena nyeri
pada kaki kiri saya”.

DO : - Klien susah tidur

- Klien sering terbangun
pada malam hari.
- Tidur selalu terganggu.

VII 11-07-02 Defisit perawatan diri 12-07-02

berhubungan dengan
ketidakmampuan melakukan
aktivitas sehari-hari ( ADL ).
Ditandai dengan :
DS : Klien menyatakan merasa
enggan untuk
membersihkan badannya.
DO : - Klien terlihat malas untuk
membersihkan badannya
sendiri.
- Kuku klien terlihat sedikit
panjang.
 C. PERENCANAAN

Berdasarkan diagnosa keperawatan diatas maka disusun rencana asuhan keperawatan sebagai berikut :

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Jenis Umur : Laki-laki / 45 Tahun

Dx. Medis : Post Operasi Plate OF Cruris Sinistra Ruang Nomor : Cempaka / 11.14
Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
Rabu Dx I Tujuan : 1.1 Kaji terhadap lokasi 1.1 Membantu dalam
10-07-02 Gangguan rasa nyaman (nyeri) Setelah dilakukan tindakan nyeri lamanya, dan mengidentifikasi
09.00 berhubungan dengan fraktur keperawatan diharapkan nyeri dapat intensitas (skala 0 -10). derajat ketidak
terbuka, spasme otot. terkontrol dengan baik selama 2 x nyamanan dan
Ditandai dengan : 24 jam perawatan. kebutuhan untuk
DS : Pasien mengatakan masih Kriteria Hasil : keefektifan analgetik.
terasa nyeri sekali apabila - Nyeri mulai berkurang. 1.2 Monitor dan catat tanda 1.2 Membantu untuk
kaki kirinya digerakkan. - Pasien tenang dan rileks. vital tiap 2-4 jam. mengetahui keadaan
DO : - Pasien meringis umum dan kondisi
kesakitan. klien.
- Ekspresi wajah tegang. 1.3 Berikan alternatif 1.3 Meningkatkan
tindakan kenyamanan sirkulasi umum,
(massage, perubahan menurunkan area
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
posisi tiap 2 jam). tekanan lokal dan
kelelahan otot.
1.4 Bantu pasien dalam 1.4 Mempertahankan
melakukan gerakan kekuatan / mobilisasi
aktif/pasif. otot yang sakit dan
memudahkan resolusi
inflamasi pada
jaringan yang cidera.
1.5 Pertahankan imobilisasi 1.5 Meminimalkan
bagian yang sakit dengan nyeri dan mencegah
tirah baring, gips, kesalahan posisi
pembebat dan traksi. tulang / tegangan
jaringan yang cedera.
1.6 Kolaborasi dalam 1.6 Diberikan untuk
pemberian terapi mengurangi rasa
analgetik sesuai indikasi. nyeri dan spasme
otot.

Rabu Dx II
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
7-10-02 Gangguan integritas kulit / Tujuan : 2.1 Kaji kulit untuk luka 2.1 Memberikan
10.00 jaringan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan terbuka , benda asing, informasi tentang
fraktur terbuka, bedah keperawatan diharapkan tidak kemerahan, perubahan sirkulasi kulit dan
perbaikan, pemasangan traksi, terjadi kerusakan kulit dan warna. masalah pembentukan
pen, sekrup. memudahkan penyembuhan selama edema yang
DS : “ Kaki kiri saya sakit 2 x 24 jam perawatan, dengan membutuhkan
sekali”. Kriteria Hasil : intervensi medik
DO : - Kulit agak sedikit kasar. - Kulit bersih dan terawat dengan lanjut.
- Terpasang pen pada baik. 2.2 Ubah posisi sesering 2.2 Mengurangi tekanan
kaki kiri. - Tanda vital dalam batas normal. mungkin tiap 2 jam. konstan pada area
- TD : 120 / 80 mmHg. yang sama
P : 80 x / mnt. meminimalkan resiko
kerusakan kulit.
2.3 Observasi untuk potensial 2.3 Tekanan dapat
area yang tertekan, menyebabkan ulserasi
khususnya pada akhir / nekrosis dan
dan bawah bebatan / kelumpuhan saraf.
gips. Masalah ini mungkin
tidak nyeri bila terjadi
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
kerusakan saraf.
2.4 Bersihkan kulit dengan 2.4 Menurunkan kadar
air sabun hangat. kontaminasi kulit.

2.5 Letakkan bantalan 2.5 Meminimalkan

pelindung dibawah kaki tekanan pada area ini.
dan diatas tonjolan
tulang.
2.6 Gerakan tempat tidur 2.6 Karena imobilisasi
busa, bantal apung atau bagian tubuh, tonjolan
kasur udara sesuai tulang lebih dari area
indikasi. yang sakit oleh gips
mungkin sakit karena
penurunan sirkulasi.
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
Rabu Dx III Tujuan :
7-10-02 Resiko tinggi terhadap infeksi Setelah dilakukan tindakan 3.1 Kaji terhadap 3.1 Mengidentifikasi
11.00 berhubungan dengan luka keperawatan diharapkan tidak ada kemerahan, edema, panas apakah terjadi
operasi, prosedur invansif tanda - tanda infeksi selama dan pus pada daerah luka adanya tanda-tanda
(pemasangan infus). pemasangani infus dalam waktu 3 x operasi. infeksi adanya
DS : - 24 jam. tanda-tanda infeksi
DO: - Terdapat luka operasi Kriteria Hasil : atau tidak.
pada daerah kaki kiri - Tanda-tanda infeksi (kalor, 3.2 Observasi tanda-tanda 3.2 Untuk mengetahui
dan terpasang jarum rubor, dolor, tumor) tidak ada. plebitis. dan mencegah secara
infus. - Jarum infus terfiksasi dan dini terjadinya
berfungsi dengan baik. infeksi / plebitis.
3.3 Ganti kassa betadhine 3.3 Kassa yang bersih,
tiap hari / bila kotor atau steril dan terfiksasi
basah serta pertahankan baik dapat
fiksasi tetap kuat. memperkecil
terjadinya infeksi.
3.4 Tutup lokasi tusukan 3.4 Kontaminasi dengan
jarum infus dengan kassa udara bebas dapat
steril diberi betadhine mempercepat
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
dan fiksasi dengan kuat. terjadinya infeksi.

3.5 Berikan informasi atau 3.5 Melihatkan keduanya

penkes untuk berperan dalam
mempertahankan botol perawatan infus.
infus lebih tinggi dari
tusukan jarum.

Rabu Dx IV Tujuan :
10-07-02 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 4.1 Kaji kemampuan pasien 4.1 Pasien mungkin
09.15 berhubungan dengan nyeri / keperawatan selama 3 x 24 jam, melakukan aktivitas. dibatasi oleh persepsi
ketidak nyamanan ditandai diharapkan pasien dapat melakukan diri tentang diri
dengan : aktivitas sendiri. tentang keterbatasan
DS : “ Saya tidak bisa berjalan Kriteria Hasil : fisik.
seperti biasanya”. - Pasien menunjukan 4.2 Perhatikan sirkulasi, 4.2 Edema dapat
DO : - Aktifitas pasien dibantu perilaku mampu aktivitas. gerakan dan sensasi jari. mempengaruhi
oleh istri dan perawat. - Mempertahankan sirkulasi pada
- Penurunan kekuatan otot kekuatan dan fungsi ekstremitas, nekrosis
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
5 5 bagian yang sakit. jaringan.
5 3 - Tidak ada kontraktur. 4.3 Lakukan latihan rentang 4.3 Mencegah secara
gerak secara konsisten. progresif,
mengencangkan
jaringan perut dan
kontraktur.
4.4 Bantu pasien dalam 4.4 Meningkatkan
pemenuhan personal keamanan ambulasi,
hygiene, pagi dan sore kebersihan diri klien.
hari.

4.5 Anjurkan partisipasi 4.5 Meningkatkan

pasien dalam semua kemandirian,
aktivitas sesuai meningkatkan harga
kemampuan. diri dan membantu
proses perbaikan.

4.6 Jelaskan pada pasien 4.6 Agar pasien dapat

 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
pentingnya perawatan mengerti dan paham
diri (mandi,gosok gigi, tentang pentingnya
keramas). personal hygiene.

Kamis Dx V Tujuan : 5.1 Kaji suara peristaltik 5.1 Identifikasi / tindakan

11-07-02 Perubahan pola eliminasi BAB Setelah dilakukan tindakan usus abdominal distensi terhadap kondisi
08.00 (konstipasi) berhubungan keperawatan selama 1x24 jam tiap 4 jam. medis dasar sangat
dengan imobilisasi. diharapkan klien dapat BAB dengan diperlukan untuk
Ditandai dengan : baik atau normal kembali. mencapai untuk
DS : “ Saya belum ada BAB Kriteria Hasil : mencapai fungsi usus
sejak dua hari “ - Pasien dapat BAB 1-2 optimal.
“ Saya mau BAB tetapi x/hari 5.2 Tingkatkan aktivitas 5.2 Kehilangan tonus
tetapi tidak mau keluar - Peristaltik usus dalam batas dalam ambulasi. muskuler akan
“ normal 5 - 35 x / mnt. mengurangi peristasis
DO : - BAB tidak ada selama / dapat merusak
post operasi hari III kontrol sfingter
- Peristaltik usus 18 rectal.
x/mnt.
5.3 Berikan tempat yang 5.3 Memberikan ruangan
terlindung dan bantu yang dapat membantu
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
duduk di commade. mengurangi stress
serta mencegah
kerusakan kulit.

5.4 Berikan minum cairan 5.4 Meningkatkan

2500 cc / hari dan konsistensi feses
tingkatkan jika faces serta meningkatkan
keras. pengeluaran fases.
5.5 Berikan suppositoria 5.5 Meningkatkan
sesuai program terapi. regularitas dengan
meningkatkan serat
atau meningkatkan
konsistensi feses.

Kamis Dx VI Tujuan : 6.1 Tentukan kebiasaan tidur 6.1Mengkaji perlunya

11-07-02 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan dan perubahan yang dan mengidentifikasi
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
09.00 berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 1 x 24 jam terjadi. intervensi yang tepat.
lingkungan, ketidaknyamanan. diharapkan klien mampu
Ditandai dengan : melaporkan perbaikan dalam pola 6.2 Berikan tempat tidur 6.2 Menigkatkan
DS : “ Tadi malam saya tidak tidur / istirahat dan mengungkapkan yang nyaman dan kenyamanan tidur
bisa tidur karena nyeri peningkatan rasa nyaman dan segar. beberapa milik pribadi serta dukung
pada kaki saya “ Kriteria Hasil : misalnya : bantal, fisiologis atau
DO : - Klien susah tidur - Pasien dapat tidur tenang guling. psikologis.
- Klien sering terbangun dan lelap. 6.3 Buat rutinitas tidur baru 6.3 Bila rutinitas baru
pada malam hari. - Pasien bangun tepat sesuai yang dimasukan dalam mengandung aspek
- Tidur selalu terganggu. dengan biasanya. pola lama dan sebanyak kebiasaan
lingkungan baru. lama, stress dan
ansietas yang
berhubungan dapat
berkurang.
6.4 Tingkatkan regimen 6.4 Meningkatkan efek
kenyamanan waktu tidur, relaksasi,
misalnya : mandi hangat meningkatkan sintesis
dan massage. serotonin,
neurotransmiter yang
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
membantu pasien
tertidur dan tidur
lebih lama.
6.5 Kurangi kebisingan dan 6.5 Memberikan situasi
gunakan kipas kondusif untuk
tidur.
Kamis Dx VII Tujuan :
11-07-02 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 7.1Tentukan kemampuan saat 7.1 Mengidentifikasi
11.00 berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam ini (skala 0 - 4) dan kebutuhan intervensi
ketidakmampuan melakukan diharapkan aktivitas perawatan diri hambatan untuk yang dibutuhkan.
aktivitas sehari-hari ( ADL ). dapat terpenuhi secara mandiri oleh partisipasi dalam
Ditandai dengan : klien sendiri. perawatan diri.
DS : Klien menyatakan Kriteria Hasil : 7.2 Tingkatkan partisipasi 7.2 Diharapkan klien juga
merasa enggan untuk - Personal hygiene klien aktif klien dalam ADL mampu beraktivitas
membersihkan terpenuhi sesuai batas terapeutik. dalam batas-batas
badannya. - Klien tampak lebih segar terapeutik dan melatih
DO : - Klien terlihat malas dan cerah. kebiasaan klien.
untuk membersihkan 7.3 Dorong / bantu pasien 7.3 Mengurangi resiko
badannya sendiri. dalam perawatan diri,gigi penyakit gusi /
- Kuku klien terlihat dan mulut setiap hari. kehilangan gigi dan
 Hari Paraf
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Tgl / Jam Nama
sedikit panjang. penyakit kulit lainnya.
7.4 Dukung penggunaan 7.4 Diharapkan klien
mekanisme koping. bekerja sama dalam
mengatasi
masalahnya sendiri.
7.5 Modifikasi lingkungan 7.5 Untuk mempermudah
kalau / bila perlu. klien melakukan
aktivitasnya sehari-
hari.
D. Pelaksanaan
Adapun tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah

keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan dan didokumentasikan ke dalam

catatan pelaksanaan asuhan keperawatan sebagai berikut :

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Jenis / Umur : Laki-laki / 45

Dx. Medis : Post Op. Plate OF Cruris Ruangan / Kamar : Cempaka
Hari Paraf
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl / Jam Nama
Rabu
10/07/02
08.00 1.2 Mengukur tanda vital TD : 120 / 80 mmHg
P : 80 x / mnt
T : 36,5 0 C
08.15 1.3 Mengganti laken Laken terpasang rapi, bersih
tempat tidur dan kering.
08.20 1.1 Mengkaji tingkat nyeri Nyeri sedang (3 - 7) dan lokasi
dan lokasi nyeri nyeri pada daerah luka operasi
kaki kiri
08.45 1.4 Membantu pasien Mobilisasi baik dan dilakukan.
dalam mobilisasi
09.00 3.3 Memberikan fiksasi Fiksasi baik dan kuat.
pada jarum infus.
10.00 3.1 Mengkaji tanda – Flebitis tidak ada.
tanda infeksi plebitis
12.00 1.6 Memberikan injeksi : Alergi tidak ada.
- Cefazol 1 gr
- Tombrim 80 gr
Nama Klien : Tn. S Jenis / Umur : Laki-laki / 45
Dx. Medis : Post Op. Plate OF Cruris Ruangan / Kamar : Cempaka
Hari Paraf
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl / Jam Nama
- Daralgin 1 gr
1.2 Mengukur tanda – TD : 110/80 mmHg, T : 360 C
tanda vital P : 84 x/mnt
14.00 2.2 Memberikan posisi Pasien rileks dan nyaman
semi fowler
16.00 1.4 Membantu pasien ROM dilakukan dengan baik
dalam ROM
20.00 1.6 Memberikan injeksi : Alergi tidak ada
- Cefazol 1 gr
- Daralgin 1 gr

Kamis
11/07/02
07.00 1.1 Mengobservasi Keadaan umum : sedang,
keadaan umum dan IVFD RL 18 tetes/menit
mengkaji kemampuan Aktivitas sedang
pasien melakukan
aktivitas
07.30 4.4 Memandikan pasien Pasien bersih dan kelihatan
lebih segar
08.00 1.3 Mengganti laken Laken terpasang rapi, bersih
tempat tidur dan kering.
09.00 1.3 Membantu pasien Mobilisasi duduk, miring kiri
dalam melakukan miring kanan.
mobilisasi.

09.30 2.5 Memberikan bantalan Pasien tampak nyaman dan

di kaki sebagai rileks.
Nama Klien : Tn. S Jenis / Umur : Laki-laki / 45
Dx. Medis : Post Op. Plate OF Cruris Ruangan / Kamar : Cempaka
Hari Paraf
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl / Jam Nama
penyangga
09.45 1.3 Menganjurkan pasien Napas dalam dan batuk efektif
untuk relaksasi (napas dilakukan dengan baik
dalam, batuk efektif)
10.00 3.2 Melepas jarum infus Tidak terpasang infus lagi
12.00 1.2 Mengukur tanda vital TD : 120 / 80 mmHg
P : 84 x / mnt
T : 36,5 0 C
13.00 2.2 Memberikan posisi Posisi semi fowler, pasien
senyaman mungkin merasa nyaman dan rileks

14.00 4.6 Menjelaskan pada Pasien mengerti dan faham

pasien tentang setelah diberikan pen- kes oleh
pentingnya personal perawat
hygiene
Jum’at
Tgl/Jam
12/07/02 Morning care
07.00 1.1 Mengkaji keadaan KU sedang
umum dan tingkat Tingkat nyeri : sedang ( 3-7 )
nyeri klien
07.30 4.4 Membantu pasien Klien tampak bersih dan segar
dalam personal BAK dan BAB terpenuhi
hygiene, mandi pagi dengan baik
membantu pasien
BAK dan BAB.
08.00 1.3 Mengganti laken Laken terpasang rapi, bersih
tempat tidur dan kering.
Nama Klien : Tn. S Jenis / Umur : Laki-laki / 45
Dx. Medis : Post Op. Plate OF Cruris Ruangan / Kamar : Cempaka
Hari Paraf
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl / Jam Nama
08.10 4.4 Membantu pasien Mobilisasi dilakukan dengan
dalam melakukan baik.
mobilisasi
08.20 1.3 Menganjurkan pasien Klien melakukan napas
relaksasi dalam .
09.00 3.3 Merawat luka operasi Luka bersih dan kering.
Tanda – tanda infeksi tadak
ada
10.00 7.2 Menganjurkan klien Klien melakukan ADL sesuai
berpartisipasi aktif dengan jadwal sehari – hari
dalam pemenuhan selama post operasi.
ADL
11.00 1.2 Mengukur tanda vital TD : 120 / 80 mmHg
P : 80 x / mnt
T : 360 C
11.30 4.6 Menganjurkan pasien Klien mengerti dan paham
tentang pentingnya
personal hygiene
12.00 5.4 Memberikan diet siang Diet Nasi TKTP
dan minum air hangat (teh) Minum ± 500 cc teh hangat
E. Evaluasi
Untuk melihat keberhasilan dari asuhan keperawatan, penulis melakukan

evaluasi dengan menggunakan SOAP :

S : adalah data Subyektif

O : adalah data Obyektif
A : adalah Assessment
P : adalah Planing
Adapun hasil evaluasi pada klien Tn. S dengan post operasi plate OF
cruris sinistra adalah sebagai berikut :

EVALUASI

Nama Klien : Tn. S Jenis/Umur : Laki-laki / 45

Dx. Medis : Post Op. Plate OF Cruris Ruang/Kamar : Cempaka / 9
Hari Nomor Paraf
Subyektif / Obyektif / Analisa / Perencanaan
Tgl/Jam Diagnosa Nama
Rabu I S :”Kaki saya masih terasa nyeri kalau digerakkan”
10/07/02 O : Pasien tenang dan rileks.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
yang ada (1.2, 1.3, 1.4, 1.5)

II S:-
O : TD :120 / 80 mmHg
P : 80 x / mnt
T : 360 C
Kulit masih sedikit kasar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutan intervensi sesuai dengan rencana
yang ada (2.1, 2.2, 2.4, 2.5)
Nama Klien : Tn. S Jenis/Umur : Laki-laki / 45
Dx. Medis : Post Op. Plate OF Cruris Ruang/Kamar : Cempaka / 9
Hari Nomor Paraf
Subyektif / Obyektif / Analisa / Perencanaan
Tgl/Jam Diagnosa Nama
III S:-
O : - Infus lancar
- Tidak ada tanda - tanda infeksi
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana yang ada

IV S :”Saya belum bisa berjalan seperti biasanya’

O : - Aktivitas pasien masih dibantu oleh istri
- Penurunan kekuatan otot
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
yang ada (4.1, 4.3, 4.4, 4.5)

Kamis I S :”Kaki saya masih terasa nyeri bila digerakkan”.

11/07/02 O : Pasien tenang dan rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
yang ada (1.2, 1.3, 1.4, 1.5)

III S:-
O : Infus dilepas, tanda – tanda infeksi tak ada.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana yang ada.

IV S : “Saya belum bisa berjalan seperti biasanya”.

O : - Aktivitas masih dibantu oleh istri
A : Masalah belum teratasi
Nama Klien : Tn. S Jenis/Umur : Laki-laki / 45
Dx. Medis : Post Op. Plate OF Cruris Ruang/Kamar : Cempaka / 9
Hari Nomor Paraf
Subyektif / Obyektif / Analisa / Perencanaan
Tgl/Jam Diagnosa Nama
P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
yang ada (4.1, 4.3, 4.4, 4.5)

V S : “Tadi pagi saya mau BAB tapi susah

keluarnya”.
O : Klien belum bisa BAB
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
yang ada (5.1, 5.2, 5.3, 5.4)

Jum’at I S :”Kaki saya tadi sudah tidak nyeri lagi”.

12/07/02 O : Pasien tenang dan rileks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana yang ada

IV S : “Saya belum bisa berjalan seperti biasanya”.

O : ADL klien terpenuhi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
yang ada (4.1, 4.3, 4.4, 4.5)

VI S : “Saya tadi malam sudah bisa tidur”.

O : Klien dapat tidur dengan tenang
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana yang ada
Nama Klien : Tn. S Jenis/Umur : Laki-laki / 45
Dx. Medis : Post Op. Plate OF Cruris Ruang/Kamar : Cempaka / 9
Hari Nomor Paraf
Subyektif / Obyektif / Analisa / Perencanaan
Tgl/Jam Diagnosa Nama
VII S : “Saya masih belum bisa mandi sendiri seperti
biasa”.
O : Klien tampak tenang dan cerah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
yang ada (7.1, 7.2, 7.4, 7.5)