NRM

Nama
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(Mohon diisi atau tampilkan stiker yg ada )
INSTRUKSI : Beri tanda chek list (v) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

PERSIAPAN EDUKASI / BELAJAR

Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : Lain lain

Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SMA S-1 Lain lain
Baca dan tulis : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan

Hambatan edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Motivasi kurang Budaya/agama

Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik lemah Lain-lain

SASARAN
TINGKAT TANGGAL
KEBUTUHAN EDUKASI : TERLAKSANA TANGGAL (PASIEN/KELUARGA/LAI METODE MATERIAL EDUKATOR
PEMAHAMAN EVALUASI RE-
DAN TOPIK EDUKASI EDUKASI N-LAIN) EDUKASI EDUKASI
AWAL EDUKASI
YA TIDAK NAMA TTD NAMA TTD
1. Hak dan kewajiban
keluarga dan pasien

2. Pengertian penyakit
(diagnosis)

3. Tanda dan gejala suatu

penyakit

4. Penatalaksanaan penyakit

5. Prosedur diagnostic terntu

(Sebutkan) :

6. Manfaat obat-obatan yang

diberikan

7. Efek samping obat-obatan

yang di berikan

8. Interaksi obat dan makan

9. Program diet dan nutrisi

(sebutkan) :

10. Manajemen nyeri

11. Penggunaan alat

kedoteran (alat
kesehatan,) (sebutkan) :

12. Cuci tangan yang benar

13. Penggunaan APD ( masker

dan sarung tangan )