I.

PENDAHULUAN
Program Komite Mutu dan Manajemen Risiko adalah mendefinisikan, mendesain, memeriksa,
memantau, mensurvei dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Aktivitas-aktivitas ini
disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses, dan output/
outcome. Teknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit memerlukan penetapan
indikator mutu yang digunakan sebagai variabel untuk mengukur suatu perubahan dengan
menggunakan instrumen yang tepat. Saat ini telah ditetapkan indikator mutu, terdiri dari : 9
(sembilan) indikator klinik, 5 (lima) indikator manajerial, serta 6 (enam) indikator keselamatan
pasien

Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang disusun
berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data oleh
masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal untuk
melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Proses internal di
dalam Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family dalam rangka validasi data indikator mutu
adalah dalam bentuk melakukan pemeriksaan terhadap berkas rekam medis sesuai dengan
jumlah sampel yang telah ditetapkan.

Penyahihan/ validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan
untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran,
pemilihan indikator yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data,
validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah
tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk
mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Kegiatan ini dimaksudkan sebagai bahan evaluasi pencapaian indikator mutu dari tiap unit
kerja untuk mengetahui pencapaian indikator mutu di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand
Family dengan cara mengambil ulang data.

b. Tujuan kegiatan ini adalah:

1) Memberikan informasi tentang data indikator mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap
kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

2
 2) Memberikan gambaran dan masukan kepada setiap unit kerja tentang peningkatan
mutu yang telah dicapai.

III. RUANG LINGKUP

a. Pendahuluan
b. Pelaksanaan Kegiatan
c. Hasil Kegiatan
d. Analisa Dan Tindak Lanjut
e. Rekomendasi
f. Penutup

IV. PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Perencanaan
1) Menentukan jadwal waktu pelaksanaan validasi data.
2) Menentukan indikator mutu yang akan di validasi.
3) Menentukan jumlah sampel yang diambil sama dengan data pertama.

b. Pelaksanaan
Kegiatan Validasi Data Indikator Mutu Ruamh Sakit Ibu dan Anak Grand Family
dilaksanakan pada Minggu I bulan Oktober 2019.

V. HASIL KEGIATAN
Proses validasi yang dilakukan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko adalah untuk
memastikan bahwa informasi yang didapat adalah informasi atau data yang sahih, hasilnya
sebagaimana tercantum pada tabel di bawah ini.

2
 KEGIATAN VALIDASI DATA INDIKATOR AREA KLINIS MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY
BULAN SEPTEMBER 2018

HASIL KETERANGA
PERBANDINGAN
HASIL PEMNATAUAN N
DATA
No INDIKATOR TARGET PENGUMPULA DATA (valid jika
PENGUMPUL
N DATA SAMPLING nilaiperbandingan >
DATA 90%)
VALIDASI
Angka Kelengkapan Asesmen Awal
1 100% 89% 87% (87/89) x 100% = 97% Valid
Medis 24 Jam Pasien Rawat Inap
Kepatuhan Melakukan Visite
2 Dokter Penanggung Jawab 100% 100% 68% (68/100) x 100% = 68% Tidak Valid
Pelayanan (DPJP)
Ketepatan Waktu Penyampaian
Hasil Nilai Kritis Pemeriksaan
3 100% 100% 100% (100/100) x 100% = 100% Valid
Laboratorium Pasien Rawat Inap ke
DPJP
Kepatuhan Penulisan Resep Pasien
4 Rawat Inap Sesuai Dengan 100% 99,61% 99,6 (99/99,6) x 100% = 100% Valid
Formularium Rumah Sakit
Angka Kesalahan Penyiapan Obat
5 Pasien Pulang Sebelum Diserahkan 0% 0,02% 0,02% (0,02/0,02) x 100% = 100% Valid
Ke Pasien Di Farmasi Rawat Inap
Kelengkapan Pengisian Pengkajian
6 Pre-Anasthesi Dilaksanakan Untuk 100% 98% 96% (96/98) x 100% = 98% Valid
Pasien Pra-Operasi Elektif
Efektifitas Penggunaan Darah dan
7 100% 100% 100% (100/100) x 100% = 100% Valid
Produk Darah di Ruang Perawatan
Kelengkapan Pengisian Resume
8 100% 67% 67% (67/67) x 100% = 100% Valid
Pasien Pulang
Kelengkapan Pengisian Asesmen
9 100% 91% 91% (91/91) x 100% = 100% Valid
Pra Bedah

2
PROSES VALIDASI :
1. Indikator Area Klinik (IAK)
Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis
JUDUL INDIKATOR
24 Jam Pasien Rawat Inap
Jumlah Asesmen Awal Medis yang tidak
NUMERATOR dengan lengkap 24 jam dalam periode 1
bulan
Jumlah pasien yang dirawat dalam periode
DENUMERATOR
1 (satu) bulan
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 100%
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP
392 Pasien
BULAN SEPTEMBER 2018
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data Baru Dikumpulkan
Metoda Sampel 10% Rekam Medis Pasien
METODA VALIDASI Rawa Inap = 392 x 10% = 40 Rekam
Medis
Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis
HASIL VALIDASI Pasien Rawat Inap Bulan September 2018
sebesar 87%
HASIL ANALISA 87/89 X 100% = 97%  ≥ 90%
Data Kepatuhan Pengkajian Asesmen Awal
KESIMPULAN
Medis Pasien Rawat Inap sudah akurat
1. Tetapkan bahwa capaian indikator
Angka Kelengkapan Asesmen Awal
Medis 24 Jam Pasien Rawat Inap pada
bulan September 2018 = 89%  revisi
data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Sosialisasi kepada DPJP tentang
RENCANA TINDAK LANJUT
pentingnya Kepatuhan Pengisian
Asemesmen Awal Medis 24 Jam Pasien
Rawat Inap
4. Validasi dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data,
sumber data, numerator dan
denomeratir

2
2. Indikator Area Klinik (IAK)
Kepatuhan Melakukan Visite Dokter
JUDUL INDIKATOR
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Jumlah jumlah pasien baru yang dilakukan
NUMERATOR
visite oleh DPJP dalam 1 bulan
Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1
DENUMERATOR
bulan
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 100%
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP
392 Pasien
BULAN SEPTEMBER 2018
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data Baru Dikumpulkan
Metoda Sampel 10% Rekam Medis Pasien
METODA VALIDASI Rawa Inap = 392 x 10% = 40 Rekam
Medis
Angka Kepatuhan Melakukan Visite
Dokter Penanggungjawab Pelayanan
HASIL VALIDASI
(DPJP) Bulan September 2018 sebesar
68%
HASIL ANALISA 68/100 X 100% = 68%  ≤ 90%
Data Kepatuhan Pengkajian Asesmen Awal
KESIMPULAN
Medis Pasien Rawat Inap belum akurat
1. Tetapkan bahwa capaian indikator
Kepatuhan Melakukan Visite Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP)
pada bulan September 2018 = 68% 
revisi data capaian indikator.
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
RENCANA TINDAK LANJUT
3. Sosialisasi kepada DPJP tentang
pentingnya pencatatan hasil visite pada
Lembar CPPT.
4. Karena validitas data masih diragukan
maka data bulan Oktober 2018 perlu
dilakukan validasi lagi.

2
3. Indikator Area Klinik (IAK)
JUDUL INDIKATOR
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
CAPAIAN INDIKATOR
JUMLAH PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG
MEMILIKI NILAI KRITIS BULAN
SEPTEMBER 2018
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
METODA VALIDASI
HASIL VALIDASI
HASIL ANALISA
KESIMPULAN
RENCANA TINDAK LANJUT
Ketepatan Waktu Penyampaian Hasil
Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium
Pasien Rawat Inap ke DPJP
Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis
yang dilaporkan < 30 menit dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
kritis dalam 1 bulan
Rekam Medis
100%
16 Pasien dengan hasil nilai kritis
pemeriksaan laboratorium
Data Baru Dikumpulkan
Metoda Sampel 100% data pasien dengan
hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium
= = 16 Rekam Medis
Angka Ketepatan Waktu Penyampaian
Hasil Nilai Kritis Pemeriksaan
Laboratorium Bulan September 2018
sebesar 100%
100/100 X 100% = 100%  ≥ 90%
Data Ketepatan Waktu Penyampaian Hasil
Nilai Kritis Hasil Pemeriksaan patuhan
Pengkajian Asesmen Awal Medis Pasien
Rawat Inap sudah akurat
1. Tetapkan bahwa capaian indikator
Kepatuhan Melakukan Visite Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP)
pada bulan September 2018 = 100%
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Validasi dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data, sumber
data, numerator dan denomeratir
2
4. Indikator Area Klinik (IAK)
Kepatuhan Penulisan Resep Pasien
JUDUL INDIKATOR Rawat Inap Sesuai Dengan Formularium
Rumah Sakit
Jumlah item obat yang sesuai daftar
NUMERATOR formularium yang diorder dalam resep
setiap pasien rawat inap dalam 1 bulan
Jumlah seluruh item obat yang diorder
DENUMERATOR dalam resep setiap pasien pada periode
yang sama
SUMBER DATA Instalasi Farmasi
CAPAIAN INDIKATOR 99,61%
JUMLAH RESEP PASIEN RAWAT
5005 resep pasien rawat inap
INAP BULAN SEPTEMBER 2018
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data Baru Dikumpulkan
Metoda Sampel 10% resep pasien rawat
METODA VALIDASI
inap 10% x 5.005 = 500 resep
Angka Kepatuhan Penulisan Resep Pasien
Rawat Inap Sesuai Dengan Formularium
HASIL VALIDASI
Rumah Sakit Bulan September 2018
sebesar 99%
HASIL ANALISA 99/99 X 100% = 100%  ≥ 90%
Data Kepatuhan Penulisan Resep Pasien
KESIMPULAN Rawat Inap Sesuai Dengan Formularium
Rumah Sakit sudah akurat
1. Tetapkan bahwa capaian indikator
Kepatuhan Penulisan Resep Pasien
Rawat Inap Sesuai Dengan Formularium
RS) pada bulan September 2018 =
RENCANA TINDAK LANJUT 99,61%
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Validasi dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data, sumber
data, numerator dan denomeratir

2
5. Indikator Area Klinik (IAK)
JUDUL INDIKATOR
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
CAPAIAN INDIKATOR
JUMLAH INSIDEN MEDICATION
ERROR DI FARMASI RAWAT INAP
PADA BULAN SEPTEMBER 2018
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
METODA VALIDASI
HASIL VALIDASI
HASIL ANALISA
KESIMPULAN
RENCANA TINDAK LANJUT
Angka Kesalahan Penyiapan Obat Pasien
Pulang Sebelum Diserahkan Ke Pasien Di
Farmasi Rawat Inap
Jumlah kesalahan penyiapan obat pasien
pulang sebelum diserahkan ke pasien di
farmasi rawat inap dalam 1 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang mendapat
peresepan obat pulang yang di survey
dalam 1 bulan
Laporan Insiden Keselamatan Pasien
0%
Tidak Terdapat Insiden
Data Baru Dikumpulkan
Angka Kesalahan Penyiapan Obat Pasien
Pulang Sebelum Diserahkan Kepada
Pasien Bulan September 2018 sebesar 0%
0/0 X 100% = 100%  ≥ 90%
Data Kesalahan Penyiapan Obat Pasien
Pulang Sebelum Diserahkan Kepada
Pasien Bulan September 2018 sudah
akurat.
1. Tetapkan bahwa capaian indikator
Kesalahan Penyiapan Obat Pasien
Pulang Sebelum Diserahkan Kepada
Pasien pada bulan September 2018 = 0%
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Validasi dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data, sumber
data, numerator dan denomenator
2
6. Indikator Area Klinik (IAK)
JUDUL INDIKATOR
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
CAPAIAN INDIKATOR
JUMLAH OPERASI ELEKTIF PADA
BULAN SEPTEMBER 2018
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
METODA VALIDASI
HASIL VALIDASI
HASIL ANALISA
KESIMPULAN
RENCANA TINDAK LANJUT
Kelengkapan Pengisian Pengkajian Pre-
Anasthesi Dilaksanakan Untuk Pasien
Pra-Operasi Elektif
Jumlah pengkajian pre-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum dalam 1 bulan
Rekam Medis
98%
169 Operasi
Data Baru Dikumpulkan
Sampel yang ditetapkan 64 RM pasien
operasi elektif.
Angka Kelengkapan Pengisian Pre-
Anestesi Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-
Operasi Elektif Bulan September 2018
sebesar 98%
96/98 X 100% = 98%  ≥ 90%
Data Kelengkapan Pengisian Pre-Anestesi
Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-Operasi
Elektif Bulan September 2018 sudah
akurat.
1. Tetapkan bahwa capaian indikator
Kelengkapan Pengisian Pre-Anestesi
Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-
Operasi Elektif pada bulan September
2018 = 98%
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Validasi dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data,
sumber data, numerator dan
denomenator
2
7. Indikator Area Klinik (IAK)
Efektifitas Penggunaan Darah dan
JUDUL INDIKATOR
Produk Darah di Ruang Perawatan
Jumlah darah yang tidak dipakai setelah
NUMERATOR diorder dalam 1 bulan
(hitung per kantong)
Jumlah seluruh darah yang diorder dalam
DENUMERATOR
bulan yang sama (hitung per kantong)
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 100%
JUMLAH PEMAKAIAN KANTUNG
DARAH PADA BULAN 3 (Tiga) Kantung
SEPTEMBER 2018
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data Baru Dikumpulkan
METODA VALIDASI
Angka Efektifitas Penggunaan Darah dan
HASIL VALIDASI Produk Darah Bulan September 2018
sebesar 100%
HASIL ANALISA 100/100 X 100% = 100%  ≥ 90%
Data Kelengkapan Pengisian Pre-Anestesi
Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-Operasi
KESIMPULAN
Elektif Bulan September 2018 sudah
akurat.
1. Tetapkan bahwa capaian indikator
Kelengkapan Pengisian Pre-Anestesi
Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-
Operasi Elektif pada bulan September
2018 = 98%
RENCANA TINDAK LANJUT
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Validasi dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data,
sumber data, numerator dan
denomenator

2
8. Indikator Area Klinik (IAK)
Kelengkapan Pengisian Resume Pasien
JUDUL INDIKATOR
Pulang
Jumlah Resume Pasien Pulang yang diisi
NUMERATOR
lengkap oleh staf dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang dinyatakan telah
DENUMERATOR
selesai pelayanan rawat inap dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 67,4%
JUMLAH PASIEN PULANG PADA
399 Pasien Pulang
BULAN SEPTEMBER 2018
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data Baru Dikumpulkan
Metoda Sampel 10% Rekam Medis Pasien
METODA VALIDASI Rawa Inap = 399 x 10% = 40 Rekam
Medis
Angka Kelengkapan Pengisian Resume
HASIL VALIDASI Pasien Pulang Bulan September 2018
sebesar 67%
HASIL ANALISA 67/67 X 100% = 100%  ≥ 90%
Data Kelengkapan Pengisian Resume
KESIMPULAN pasien Rekam Medis Bulan September
2018 sudah akurat.
1. Tetapkan bahwa capaian indikator
Kelengkapan Pengisian Resume Pasien
Pulang pada bulan September 2018 =
67%
RENCANA TINDAK LANJUT 2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Validasi dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data,
sumber data, numerator dan
denomenator

2
9. Indikator Area Klinik (IAK)
Kelengkapan Pengisian Asesmen Pra
JUDUL INDIKATOR
Bedah
Jumlah Asesmen Pra Bedah Yang Dilakukan
NUMERATOR
Pengisian Dengan Lengkap Dalam 1 Bulan.
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
DENUMERATOR
bedah dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 91%
JUMLAH PASIEN YANG
DILAKUKAN TINDAKAN BEDAH 183 Pasien
BULAN SEPTEMBER 2018
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data Baru Dikumpulkan
Sampel 64 Pasien Yang Dilakukan
METODA VALIDASI
Tindakan Bedah
Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen
HASIL VALIDASI Pra Bedah Bulan September 2018 sebesar
91%
HASIL ANALISA 91/91 X 100% = 100%  ≥ 90%
Data Kelengkapan Pengisian Asesmen Pra
KESIMPULAN Bedah Bulan September 2018 sudah
akurat.
1. Tetapkan bahwa capaian indikator
Kelengkapan Pengisian Asesmen Pra
Bedah pada bulan September 2018 =
91%
RENCANA TINDAK LANJUT 2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Validasi dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data,
sumber data, numerator dan
denomenator

2
VI. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
Berdasarkan hasil pengumpulan data indikator mutu prioritas bulan September 2018
telah dilaksanakan pemantauan data sampling dan divalidasi sebanyak 9 (sembilan)
Indikator Area Klinis (IAK), hasil validasi dari indikator mutu tersebut dinyatakan bahwa
terdapat 1 (satu) indikator yang belum valid yaitu Indikator Kepatuhan Melakukan Visite
Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP), serta terdapat 8 (delapan) indikator mutu
yang sudah valid sehingga data dapat dipublikasikan dan siap diinformasikan ke dalam
website Rumah Sakit Ibu dan Anak Gradn Family.

VII. REKOMENDASI
1. Sistem monitoring pelaporan indikator mutu lebih ditingkatkan sehingga
peningkatan mutu dapat lebih membudaya.
2. Indikator mutu yang telah di validasi dan sudah dinyatakan data valid bisa segera
disosialisasikan.
3. Data indikator yang sudah divalidasi dan dinyatakan valid bisa di publikasikan
dan diinformasikan melalui website sesuai dengan ketentuan manajemen data
Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family sehingga bisa bermanfaat bagi
masyarakat.

VIII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan pelaksanaan validasi data Indikator Area Klinis (IAK)
Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family, disampaikan dengan harapan dapat menjadi
bahan pertimbangan dan masukan untuk meningkatkan pelayanan mutu Rumah Sakit.

Jakarta, 5 Oktober 2018

Komite Mutu dan Manajemen Risiko

Freddy.OP, SKM., MARS