PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : Jl Negara Tanjung Pati Km 7 Telp 7750031 Kecamatan Harau Kab. Lima Puluh Kota

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT – OBATAN

DAN PERBEKALAN KESEHATAN LAINNYA YANG SUDAH KADALUARSA
Nomor : 445 / 597 / PKM-TP / XI / 2016

Pada hari ini Rabu, tanggal Sepuluh bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
Puskesmas Tanjung Pati telah menyerahkan /obat-obatan dan Perbekalan Kesehatan Lainnya
yang sudah kadaluarsa ke Instalasi Farmasi Kabupaten Lima Puluh Kota di Tanjung Pati dengan
daftar sebagai berikut :

I. Obatan Golongan Narkotika, Psikotropika, dan Prekusor

Nama Obat
Tanggal / Bulan
No Narkotika, Psikotropika, Kemasan Jumlah No. Batch Keterangan
Kadaluarsa
dan Prekusor
1 Diazepam Inj Amp 46 1102004 Maret 2016
2 Halloperidol Inj Amp 8 DCB3A00 Maret 2016
3 Klorpamazin Inj Amp 1 G S 29004-2 Juni 2016
II. Obat-obatan Non Narkotika / Psikotropika/ Prekusor dan Perbekalan Kesehatan
Lainnya
Nama Obat / Perbekkes
Tanggal / Bulan
No ( Non Narkotika / Kemasan Jumlah No. Batch Keterangan
Kadaluarsa
Psikotropika / Prekusor )
Berubah
300 BN T
1 Aminophylin Tablet Warna
254719
100 September 2015
2 Acyclovir Cr Tube 3 September 2015
3 Alat Suntik Skl Pakai 5 ml Set 450 101015 Oktober 2015
4 Anti Migren D Komb Tablet 300 B 20420 B Rusak
41 091007 September 2015
5 Anti Fungi Doen WF Salf Pot
1 2010081216 Agustus 2016
55342006
6 Difenhidramin Inj Amp 28 Mei 2016
BF
BN PIE
7 Dexametason Inj Amp 37 Apr-15
35841
8 Digoxin 0.25 mg Tablet 200 027623 Juli 2016
9 Doksisiklin Tablet 100 110501548 Sep-15
10 Etakridin Lrt 0.1 Btl 1 072010 Juli 2015
11 Extrak Beladon 10 mg Tablet 100 65343009 Oktober 2015
12 Efinefrin Inj Amp 41 65344006 Juli 2016
65382028
45 Oktober 2016 Keruh
13 Fetomenadion Inj Amp BF
31 75478014 Agustus 2016
14 Fetomenadion 10 mg Tablet 888 65381001 Maret 2016
80 201039 Januari 2015
15 Furosemid 40 mg Tablet
400 FI 30691 B Juni 2016
16 Glucosa 5 % Btl 47 201116 September 2015
17 Garam Oralit 200 mg Sace 322 1203006 Maret 2016
18 Isosorbid DNT 5 mg Tablet 100 1204030 Juni 2016
19 Kloramfenicol TM 0.5% Btl 2 1310306 April 2015
20 Kloramfenicol SK Tube 4 40208/7250 Agustus 2016
21 Mag Slang Set 9 101218 B November 2015
22 Megotrin Inj 0.2 - 1 mg Amp 45 1200565 April 2015
23 Oxitocin Inj Amp 10 1200674 April 2015
24 Pirazinamide 500 mg Tablet 100 EI 00314 B Mei 2015
25 Piridoxin 10 mg Tablet 6,300 2612224 Juni 2015
26 Paracetamol Drop Btl 36 1308032 Agustus 2015
27 Salisil Talk 2% Bks 35 082006 Agustus 2015
300 4508214 Juli 2016
28 Sprinolacton 25 mg Tablet
500 4507393 Juni 2016
29 Sulfacetamid TM 5% Btl 10 D 134708 September 2015
3,360 154728 Juni 2015
30 Tablet Tambah Darah Tablet Obat Prog.
44,640 154728 Juni 2015
Gizi
Obat Prog.
31 Vit A 200.000 IU Kap 250 062153 W Juni 2015
Gizi
 Tanjung Pati, 10 November 2016
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Anton, S.Si, Apt dr. Eka Fetria

Nip. 19720803 200212 1 003 Nip. 19790204 200604 2 017

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lima Puluh Kota

dr. H. Adel Nofiarman

Nip. 19650914 199803 1 002