{5} BPJS Kesehatan e@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kudus, 28 Maret 2019 Nomor ISYVI-07/0319 Lampiran Dua lembar Hal Pakta Integritas Perubahan SDM di FTP Yth. - Kepala Puskesmas = Pimpinan Klinik Pratama Mitra BPJS Kesehatan Se-Wilayah Kerja Cabang Kudus oi Tempat Menindaklanjuti Surat Deputi Direksi Wilayah Jawa Tengah dan DIY Nomor : 346/Wil 1/0319 tanggal 26 Maret 2019 hal : Pakta Integritas Perubahan SOM di FKTP, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut 1. Berdasarkan Progres Hasil Audit dengan tujuan tertentu atas Aset Jaminan Sosial Kesehatan yang dilakukan oleh BPKP, teridentifikasi bahwa potensi temuan terbanyak di Bidang Penjaminan Manfaat Primer adalah kelebihan pembayaran kapitasi karena standar input jumiah dokter tidak sesuai 2. Dasar Pembayaran kapitasi sesuai dengan Pasal 4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2016 tentang standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPIS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan atau Asosiasi_Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan. Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan pertimbangan kriteria sumber daya manusia. Kriteria sumber daya manusia sebagaimana yang dimaksud pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter dan ketersediaan dokter gigi. (5 3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 2052/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran Pasal 2 (1) Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki SIP. KANTOR CABANG KUDUS Komplek Perkantoran JI. Mejabo Mlati Kidul Kudus Telp. (0291) 435587 Fax. (0291] 431506 www.bpjs-kesehatan.go.idPasal 25 (2) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib membuat daftar Dokter dan Dokter Gigi yang metakukan praktik kedokteran di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (2) Daftar Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Dokter dan Dokter Gigi yang memiliki SIP pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan 4, Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan dengan FKTP Pasal Hak dan Kewajiban Para Pihak, Kewajiban FKTP salah satunya adalah memberikan pemberitahuan tertulis kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat praktik. 5. Dasar penetapan tarif kapitasi adalah jumlah dokter yang dibuktikan dengan kesesuaian tempat praktik sesuai SIP. 6. Sehubungan dengan hal tersebut, FATP (Puskesmas dan Klinik Pratama) wajib membuat Pakta Integritas Laporan Penambahan dan Pengurangan Jumlah Dokter yang ditandatangani di atas materai, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Pakta Integritas ditandatangani oleh pimpinan FKTP sesuai dengan yang menandatangani PKS. bb. Pakta Intergritas pada Klinik TNI dan Polri dapat ditandatangani oleh Kepala Klinik di masing-masing Klinik TNI dan Polri. 7. Pakta Integritas dikirim ke BPIS Kesehatan paling lambat pada tanggal 5 (lima) setiap bulannya sebagai syarat pembayaran Kapitasi dengan format terlampir. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. yeaa ‘Tembusan Kepada Yth. = Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus, Grobogan dan Jepara = Kepala BPIS Kesehatan Kabupaten Grobogan dan Jepara ssjwp/eKot“ompiran 1 Untuk Puskesmas BLUD / Klinik Pratama PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Yang bertandatangan dibawah ii Nama Jabatan FATP Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal «cnn Bulan wn. Tahun di FKTP adalah... orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan ), dengan perincian sebagai berikut ] DOKTER UMUM/ | NO | _NaMa poxrER Sorta cigt No siP (MASA BERLAKU | a ] * dilingkari ree gees Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan/pengurangan jumlah dokter. Demikian pakta integritas ini dibuat_ dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Pimpinan FKTP Materai 6000