PUSKESMAS CILEDUG

PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

TANGGAL
NO. BAGIAN : B NO. REVISI : 01 BERLAKU :
10/01/2018
TANGGAL
NO JUDUL DOKUMEN NOMOR DOKUMEN JENIS DOKUMEN NO. EP NO. REVISI
DITERBITKAN
1 Renstra Puskesmas A Dokumen 1.1.1 00 10/01/2018
2 Perencanaan B Dokumen
BAB
3 Pengendalian Dokumen C Dokumen I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII, 00 10/01/2018
IX
4 Manajemen Pelayanan Klinis D Dokumen Bab VII.VIII.IX 00 10/01/2018

5 Manual/ Pedoman Mutu E Dokumen 00 10/01/2018

6 Ppengendalian dokumen 440-20/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018

7 Pembentukan Tim Akreditasi 440-20.1/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan 1.1.1 00 10/01/2018
Jenis pelayanan,informasi tentang
8 jenis pelayanan dan jadwal 1.1.1.1 00 10/01/2018
440-20.2/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan
pelayanan berdasarkan prioritas
9 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat 440-20.3/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan 1.1.2.2 00 10/01/2018
Penetapan indikator prioritas untuk 440-20.4/SK/ADMEN/ 2018
10 Surat Keputusan 1.1.5.2 00 10/01/2018
monitoring dan menilai kinerja

11 Penerapan Manajemen Resiko klinis 440-20.5/SK/UKP/ 2018 Surat Keputusan 1.2.5.10 00 10/01/2018
2.3.13.2

Penetapan Penanggung jawab 440-20.6/SK/ADMEN/2018

12 Surat Keputusan 00 10/01/2018
program Puskesmas 2.3.1.2

Kewajiban Mengikuti Orientasi bagi

2.3.5.1
13 Kepala Puskesmas dan Pelaksana Surat Keputusan 00 10/01/2018
440-20.7/SK/ADMEN/2018 5.1.2.1
Baru

14 Visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas 440-20.8/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan 2.3.6.1 00 10/01/2018
 2.3.9.2
15 Pendelegasian wewenang Surat Keputusan 10/01/2018
440-20.9/SK/ADMEN/2018 8.7.4.2 00

10/01/2018
16 Pengendalian dokumen dan rekaman 440-20.10/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan
2.3.11.4 00

17 Komunikasi internal 440- 20.11/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan 2.3.12.3 10/01/2018

00
Penetapan Penanggung jawab
18 800/Kep/71-DPKD/2016 Surat Keputusan 2.3.15.2 00 10/01/2018
Pengelola Keuangan
Ketersedian Data dan Informasi di
19 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Puskesmas 440-20.12/SK/ADMEN/2018 2.3.17.1

20 Pengelola Informasi 440-20.13/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan 10/01/2018

2.3.17.1 00

2.4.1.1
Hak dan kewajiban sasaran program
2.4.1.3
21 dan pasien pengguna pelayanan 440-20.14/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan 10/01/2018
5.7.1.1 00
Puskesmas
7.4.2.4
7.6.7.1
22 Peraturan Internal 440-20.15/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan 2.4.2.1 00 10/01/2018
Penyelenggaraan kontrak/perjanjian
23 Surat Keputusan 10/01/2018
kerja sama dengan pihak ketiga, 440-20.16/SK/ADMEN/2018 2.5.1.1 00
24 Penetapan Pengelola Kontrak Kerja Surat Keputusan 10/01/2018
440-20.17/SK/ADMEN/2018 2.5.1.1 00
25 Penanggung jawab Pengelola barang 800/Kep/71-DPKD/2016 Surat Keputusan 2.6.1.1 10/01/2018
00
Penanggung jawab Keamanan dan
26 Surat Keputusan 10/01/2018
kebersihan lingkungan Puskesmas 440-20.18/SK/ADMEN/2018 2.6.1.6 00
Penanggung jawab kendaraan
27 Surat Keputusan 10/01/2018
Program kerja perawatan kendaraan 440-20.19/SK/ADMEN/2018 2.6.1.8 00
28 Tim manajemen mutu 440-20.20/SK/ADMEN/2018 Surat Keputusan 3.1.1.1 04/01/2018
00
Kebijakan mutu Puskesmas dan
29 Surat Keputusan 10/01/2018
Keselamatan Pasien 440-20.21/SK/ADMEN/2018 3.1.1.4 00
 Penetapan tahapan pencapaian
30 indikator mutu dan kinerja Surat Keputusan 10/01/2018
440-20.22/SK/ADMEN/2018 3.1.6.1 00
Puskesmas
Media komunikasi untuk menerima
31 keluhan dan memberi umpan balik Surat Keputusan 00 10/01/2018
440-20.23/SK/UKM/2018 4.2.6.1
keluhan
Indikator dan target pencapaian
32 440-20.24/SK/UKM/2018 Surat Keputusan 4.3.1.1 10/01/2018
kinerja puskesmas 00
Persyaratan Kompetensi
33 Surat Keputusan 5.1.1.1 10/01/2018
Penanggung jawab UKM 440-20.25/SK/ UKM/2018 00

34 Kewajiban Penanggung jawab UKM Surat Keputusan 10/01/2018

440-20.26/SK/ UKM/2018 5.1.6.1 00
Menjalin komunikasi dengan
35 masyarakat untuk mendapatkan Surat Keputusan 00 10/01/2018
440-20.27/SK/ ADMEN/2018
umpan balik
Mekanisme Komunikasi dan
36 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Koordinasi 440-20.28/SK/ UKM/2018 5.3.3.1
37 Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM 440-20.29/SK/UKM/2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
5.5.1.1
Monitoring Pengelolaan dan
38 440-20.30/SK/ UKM /2018 Surat Keputusan 01 10/01/2018
pelaksanaan UKM 5.5.2.1
39 Evaluasi Kinerja UKM 440-20.31/SK/ UKM /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
5.5.3.1
Aturan, tata nilai, budaya dalam
40 440-20.32/SK/ UKM /2018 Surat Keputusan 5.7.2.1 00 10/01/2018
pelaksanaan UKM
6.1.1.3
41 Peningkatan Kinerja 440-20.33/SK/ UKM /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
6.1.1.1
Pendokumentasian kegiatan
42 440-20.34/SK/ UKM /2018 Surat Keputusan 6.1.5.1 00 10/01/2018
perbaikan kinerja
Penyusunan Rencana Layanan
43 Surat Keputusan 7.4.1.1 00 10/01/2018
Medis 440-20.35/SK/ UKP /2018
44 Penanganan Pasien Gawat Darurat Surat Keputusan 7.6.2.2 00 10/01/2018
440-20.36/SK/ UKP /2018
45 Penanganan Pasien Beresiko Tinggi Surat Keputusan 7.6.2.3 00 10/01/2018
440-20.37/SK/ UKP /2018
7.6.3.1
Penggunaan dan Pemberian Obat
46 Surat Keputusan 00 10/01/2018
dan atau Cairan Intravena 440-20.38/SK/ UKP /2018
 Kewajiban kelengkapan penulisan
47 Surat Keputusan 7.6.6.1 00 10/01/2018
dalam rekam medis 440-20.39/SK/ UKP /2018

Layanan Klinis yang Menjamin

48 Surat Keputusan 7.6.6.2 00 10/01/2018
Kesinambungan Layanan 440-20.40/SK/ UKP /2018
Jenis Sedasi yang dapat dilakukan di 7.7.1.1,
49 Surat Keputusan 00 10/01/2018
puskesmas 440-20.41/SK/ UKP /2018

Tenaga Kesehatan yang Mempunyai 7.7.1.2 10/01/2018

50 Surat Keputusan 00
Kewenangan Melakukan Sedasi 440-20.42/SK/ UKP /2018

8.1.1.1
51 Jenis Pemeriksaan Laboratorium Surat Keputusan 00 10/01/2018
440-20.43/SK/ UKP /2018
Permintaan Pemeriksaan ,
8.1.2.1
52 Penerimaan Specimen, engambilan Surat Keputusan 00 10/01/2018
440-20.44/SK/ UKP /2018
dan penyimpanan spesimen
8.1.2.5
53 Pelayanan di Luar Jam Kerja Surat Keputusan 00 10/01/2018
440-20.45/SK/ UKP /2018
Waktu Penyampaian, Laporan Hasil 8.1.3.1
54 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Pemeriksaan Lab 440-20.46/SK/ UKP /2018
Waktu Penyampaian, Laporan Hasil
8.1.3.1
55 Pemeriksaan Lab Untuk Pasien Surat Keputusan 00 10/01/2018
440-20.47/SK/ UKP /2018
Urgen
Jenis reagensia Esensial dan Bahan 8.1.5.1
56 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Lain yang Harus Tersedia 440-20.48/SK/ UKP /2018
8.1.5.2
57 Kapan Reagensia Tidak Tersedia Surat Keputusan 00 10/01/2018
440-20.49/SK/ UKP /2018
Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan 8.1.6.1
58 Surat Keputusan 00 16/01/2018
Hasil Pemriksaan Laboratorium 440-20.50/SK/ UKP /2018
8.1.7.1 16/01/2018sy
59 Pengendalian Mutu Laboratorium Surat Keputusan 00
440-20.51/SK/ UKP /2018
8.1.7.5
60 PME, Hasil PME Surat Keputusan 00 10/01/2018
440-20.52/SK/ UKP /2018
Penanganan dan Pembuangan 8.1.7.5
61 440-20.53/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Bahan Berbahaya
Penanggung jawab pelayanan obat 8.2.1.3
62 440-20.54/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
di puskesmas
Penyediaan Obat yang Menjamin 8.2.1.4
63 440-20.55/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Ketersediaan Obat
64 Audit Internal 440-20.56/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 3. 00 10/01/2018
 Persyaratan Petugas yang Berhak 8.2.2.1
65 440-20.57/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Memberi Resep
Persyaratan Petugas yang Berhak 8.2.2.2
66 440-20.58/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Menyediakan Obat
Pelatihan Bagi Petugas yang Diberi 8.2.2.3
67 440-20.59/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Kewenangan Menyediakan Obat
Peresepan, Pemesanan dan 8.2.2.4
68 440-20.60/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Pengelolaan Obat
Peresepan Psikotropika dan 8.2.2.7
69 440-20.61/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Narkotika
Penggunaan Obat yang Dibawa 8.2.2.8
70 440-20.62/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Sendiri Oleh Pasien
Penanganan Obat 8.2.3.7
71 440-20.63/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Kadaluwarsa/Rusak
Penaggungjawab Tindak lanjut 8.2.5.3
72 440-20.64/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Pelaporan
Penyediaan Obat Emergensi di Unit 8.2.6.1
73 440-20.65/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 00 10/01/2018
Kerja
Standarisasi Kode Klarifikasi
74 440-20.66/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.4.1.1 00 10/01/2018
diagnosis
75 Akses terhadap rekam Medis 440-20.67/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.4.2.1 00 10/01/2018
Pelayanan Rekam Medis dan metode
76 440-20.68/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.4.3.1 00 10/01/2018
Identifikasi
77 Pengkodean rekam Medis 440-20.69/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.4.3.2 00 10/01/2018
78 Penyimpanan Rekam Medis 440-20.70/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.4.3.3 00 10/01/2018
79 Isi rekam Medis 440-20.71/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.4.4.1 00 10/01/2018
Pemantauan, Pemeliharaan,
80 440-20.72/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.5.1.4 00 10/01/2018
Perbaikan Sarana dan Peralatan
Inventarisasi, Pengelolaan
81 Penyimpanan dan Penggunaan 440-20.73/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.5.2.1 00 10/01/2018
Bahan Berbahaya
Pengendalian dan Pembuangan
82 440-20.74/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.5.2.2 00 10/01/2018
Limbah Berbahaya
Memisahkan Alat yang Bersih dan
83 Kotor, Memerlukan Sterilisasi dan 440-20.75/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.6.1.1 00 10/01/2018
perawatan Lebih Lanjut
Penanggung jawab Pengelolaan
84 440-20.76/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.6.2.2 01 16/01/2018
Peralatan dan kalibrasi
 Keterlibatan Petugas Pemberi
85 Layanan Klinis dalam Peningkatan 440-20.77/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 8.7.2.3 00 10/01/2018
Mutu Klinis
Kewajiban Tenaga Klinis Dalam
86 Peningkatan Mutu Klinis dan 440-20.78/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.1.1.1 00 10/01/2018
Keselamatan Pasien
87 Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC 440-20.79/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.1.1.6 00 10/01/2018
88 Penerapan Manajemen Risiko 440-20.80/SK/ admen /2018 Surat Keputusan 9.1.1.8 00 10/01/2018
Penyusunan Indikator Klinis dan
89 Indikator Perilaku Pemberi Layanan 440-20.81/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.1.2.3 00 10/01/2018
Klinis dan Penilaiannya
Penetapan Dokumen Eksternal yang
90 Menjadi Acuan Dalam Penyusunan 440-20.82/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.2.2.3 00 10/01/2018
Standar Pelayanan Klinis
Indikator Mutu layanan Klinis 440-20.83/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.3.1.1 00 10/01/2018
Sasaran-sasaran Keselamatan
92 440-20.84/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.3.1.2 00 16/01/2018
Pasien
Semua Pihak yang terlibat Dalam
93 Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan 440-20.85/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.4.1.1 00 10/01/2018
Klinis dan Keselamatan Pasien
Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
94 Layanan Klinis dan Keselamatan 440-20.86/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.4.1.2 00 10/01/2018
Pasien
Petugas yang Bertanggung jawab
95 Untuk Perbaikan Mutu, Kelancaran 440-20.87/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.4.2.6 00 10/01/2018
Kegiatan yang Direncanakan
Petugas yang berkewajiban
96 Melakukan Pemantauan Pelaksanaan 440-20.88/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.4.2.7 00 10/01/2018
Kegiatan Perbaikan Mutu
Penyampaian Informasi Hasil
97 Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan 440-20.89/SK/ UKP /2018 Surat Keputusan 9.4.4.1 00 10/01/2018
Keselamatan Pasien
Pembentukan tim kredensial 440-20.90/SK/ UKP /2018
Kebijakan pelayanan klinis 440-20.91/SK/ UKP /2018
Keselamatan kerja dan kewajiban
440-20.92/SK/ UKP /2018
penggunaan APD
Pemeriksaan laboratorium yang
440-20.93/SK/ UKP /2018
beresiko tinggi
Batas buffer stok 440-20.94/SK/ UKP /2018 8.1.5.2
Formularium obat 440-20.95/SK/ UKP /2018 8.2.1.1
Kebijakan pelayanan kefarmasian 440-20.96/SK/ UKP /2018 8.2.1.1
Petugas yang berhak memegang
440-20.97/SK/ UKP /2018 8.2.2.7
kunci psikotropika dan narkoba
Pengelolaan alat yang habis
440-20.98/SK/ UKP /2018 8.6.1.1
digunakan
Pembekuan singkatan yang
440-20.99/SK/ UKP /2018 8.4.1.3 10 januari 2018
dugunakan dalam rekam medis
Keharusan tiap pasien mempunyai
satu rekam medis dan metode 440-20.100/SK/ UKP /2018 8.4.3.1 10 januari 2018
identifikasi pasien
Penilaian dan kelengkapan rekam
440-20.101/SK/ UKP /2018 8.4.4.2 22 januari 2018
medis
Kerahasiaan rekam medis 440-20.102/SK/ UKP /2018 8.4.4.3
Petugas pemantau pemeliharaan dan
440-20.103/SK/ UKP /2018 16 januari 2018
sterilisasi instrument 8.6.1.4
Penggantian dan perbaikan alat yang
440-20.104/SK/ UKP /2018 16 januari 2018
rusak dan pemeliharaan alat
Penyimpanan obat dan psikotropika
440-20.105/SK/ UKP /2018
dan narkotika
Tim pendataan keluarga sehat 440-20.106/SK/ UKM /2018 10 januari 2018
Mekanisme melakukan revisi rencana 440-20.107/SK/ ADMEN /2018
Monitoring kinerja 440-20.108/SK/ ADMEN /2018 1.1.5.1
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan
440-20.109/SK/ ADMEN /2018 1.2.5.1
dan tribulanan
Pemeliharaan dan pemantauan
440-20.110/SK/ ADMEN /2018 8.5.1.1
lingkungan
Program inovasi mentari pagi 440-20.111/SK/ UKM /2018 10 februari 2018
Program inovasi aksi jumanji 440-20.112/SK/ UKM /2018 20 februari 2018
Pembentukan tim interprofesi 440-20.113/SK/ UKP /2018
Pemanfaatan teknologi sistem
440-20.114/SK/ UKP /2018 26 maret 2018
informasi dalam pelayanan kesehatan
Penetapan area prioritas pelayanan
440-20.115/SK/ UKP /2018 16/01/2018
klinis
Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium 440-20.116/SK/ UKP /2018 16/01/2018
Kebersihan lingkungan 440-20.117/SK/ UKP /2018
Pengelola barang 440-20.118/SK/ UKP /2018
Pengelola informasi 440-20.119/SK/ UKP /2018
Persyaratan kompetensi kepala
440-20.120/SK/ UKP /2018
Puskesmas
Pengelola keuangan 440-20.121/SK/ UKP /2018
Ketersediaan data dan informasi 440-20.122/SK/ UKP /2018
Kesepakatan mengikuti seminar,
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh 440-20.123/SK/ UKP /2018
karyawan
Penanggung jawab pemegang
440-20.124/SK/ UKP /2018
kendaraan
Koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan 440-20.125/SK/ ADMEN /2018
penyelenggaraan pelayanan
Persyaratan Kompetensi Setiap Jenis
440-20.126/SK/ ADMEN /2018
Tenaga
Persyaratan Kompetensi
440-20.127/SK/ ADMEN /2018
Penanggung jawab UKP dan UKM
Waktu tunggu pelayanan kefarmasian 440-20.128/SK/ UKP /2018
Rapat antar unit kerja 440-20.129/SK/ UKP /2018
Jenis jaringan puskesmas dan
440-20.130/SK/ UKP /2018
jejaring pelayanan kesehatan
Cara mendapatkan umpan balik, 440-20.131/SK/ UKP /2018
pembahasan dan tindak lanjut
terhadap umpan balik masyarakat
tentang mutu dan kepuasan
Kaji banding 440-20.132/SK/ ADMEN /2018
Pendokumentasian kegiatan 440-20.133/SK/ UKM /2018
perbaikan kinerja program
Penilaian Kinerja Dalam Pengelolaan 440-20.134/SK/ UKM /2018
Dan Pelaksanaan Ukm
Penilaian kinerja 440-20.135/SK/ ADMEN /2018
Indikator Penilaian kinerja 440-20.136/SK/ ADMEN /2018
Uraian tugas pokok, tugas integrasi, 440-20.137/SK/ ADMEN /2018
tanggung jawab dan kewenangan
kepala puskesmas
Komunikasi dan koordinasi antara 440-20.138/SK/ UKP /2018
pendaftaran
440-20.139/SK/ UKP /2018
440-20.140/SK/ UKP /2018
440-20.141/SK/ UKP /2018
440-20.142/SK/ UKP /2018
440-20.143/SK/ UKP /2018
440-20.144/SK/ UKP /2018
440-20.145/SK/ UKP /2018
 440-20.146/SK/ UKP /2018
440-20.147sk penilai/SK/ UKP
/2018
440-20.130/SK/ UKP /2018
440-20.130/SK/ UKP /2018
440-20.130/SK/ UKP /2018
440-20.130/SK/ UKP /2018
440-20.130/SK/ UKP /2018
440-20.130/SK/ UKP /2018
440-20.130/SK/ UKP /2018

Catatan: apabila ada penambahan SK dari masing-masing Pokja, dapat ditambahkan dengan:

POKJA ADMEN : 20.90 – 20.140

POKJA UKP : 20.141 – 20.191
POKJA UKM : 20.192 – 20.242
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ciledug Pengendali Dokumen,

Drg. Hj. RR Sri Wahyu Hermiati, M.Si Maria Yosefa Moa, AMKL
NIP. 196201201992032003 NIP. 198511142010012022