REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLA

DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Ciledug
Kabupaten / Kota : Kota Tangerang

Nama Kelurahan / Desa : Sudimara Jaya Nama Posyandu / Sekolah (Kelas)

Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Ta
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan :
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

NAMA
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR
ORANG TUA

1 ABID PRANAJA A. ICHFAN KURNIAWAN 29/12/2012

2 ARSYLIA FARZAH A. FAJAR AL MUNAWAR 4/10/2012
3 ASHYAFIKA M. SAWARJIANTO 16/5/2012
4 AURA SHEKAR L. DARTO KURNIAWAN 23/7/2012
5 BUSTAN IBADAR THEO HAMZAH 18/5/2012
6 CANTIKA DENA DEDE SULAIAMAN 29/5/2012
7 FAZILLA ADEEVA SYAFRUDIN 7/2/2013
8 GHALY SA'AD R. RAHMAN EFENDI 8/2/2013
9 HARDY SAPUTRA DADY MAHFUDDIN 28/4/2012
10 JOVAN PRATAMA EKO SUDARMADI 18/2/2012
11 KANIA ALIKA R. ABDUL RAHMAN 1/8/2012
12 KEYRA A.P. SATRIA PURNAMA N. 21/4/2012
13 LUCKY HANDOKO BEJO HANDOKO 6/3/2012
14 MISYEL FLOUREN HERMANTO 16/4/2012
15 M. ANWAR I. ACHMAD SYARIF 31/3/2012
16 M. ZAFRAN A. ZUHRI AHADI 26/6/2012
17 M. REY DAFA S. FADLY JULIANTO 24/9/2011
18 M. RIZIQ P. HARIS GUNAWAN 14/8/2012
19 M. DAFFA R.F. IRWAN FHADIAN 15/2/2012
20 M. ILBIAN H. M. NASIR HASIBUAN 29/8/2012
21 NADHIFAH R.A ROSYADI 28/7/2012
22 NAYNI NURAINI RAMA YANSYAH 21/10/2012
23 PUTRI LABIBAH HABIBI 4/11/2012
24 RAHMI RUMANA RUSLAN ABDUL GHANY 10/10/2012
25 REIHIMA P.M M. MAULANA R. 1/7/2012
26 RIZKI ANGGRAINI ADIYOSO 14/6/2012
27 SHAFA NURFUAD DAWIRI 26/11/2012
28 SABILLAH NOVITA SARJONO 7/8/2012
29 SILVA PADILLAH ENTUS SUTISNA 28/9/2012
30 SYIFA AZZAHRA MUDARI 20/11/2011
31 SYIFA NURWAHIDAH DAWIRI 26/11/2012
32 ZULIAN NUGROHO ABDUL AZIZ 8/7/2012

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
AK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
H SD / MI

Bulan : September Tahun : 2019 dibuat per

kelas

yandu / Sekolah (Kelas) : SDN SUDIMARA TIMUR 2 (KELAS 1)

ak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) :- Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :

UMUR
JENIS ALBENDAZOLE
KET
KELAMIN
TAHUN BULAN YA TIDAK
6 11 L
6 9 P
7 2 P
7 0 P
7 2 L
7 2 P
6 5 P
6 5 L
7 3 L
7 5 L
7 0 P
7 3 P
7 4 L
7 3 P
7 4 L
7 1 L
8 4 L
6 11 L
7 5 L
6 11 L
7 0 P
6 9 P
6 8 P
6 9 P
7 1 P
7 1 P
6 8 L
6 11 P
6 10 P
7 8 P
6 8 P
 7 0 L

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.