1 (Resiko / Aktual) Tujuan : NIC : Airway manajemen Bersihan jalan nafas inefektif Bersihan jalan napas klien 1. Monitor respirasi dan saturasi O2 yang berhubungan dengan efektif setelah dilakukan asuhan 2. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift Obstruksi jalan nafas : keperawatan atau jaw thrust 1. Spasme jalan nafas, 3. Kaji perlunya pemasangan alat bantu 2. Sekresi tertahan, NOC: jalan nafas buatan 3. Banyaknya mukus, Kriteria Hasil : 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan Edema jalan nafas 1. Mendemonstrasikan batuk ventilasi efektif dan suara nafas yang 5. Pasang oropharingeal tube bersih, 6. Lakukan fisioterapi dada 2. Tidak ada sianosis 7. Keluarkan sekret dengan batuk atau 3. Tidak ada dyspnea suction 4. Mampu mengeluarkan 8. Auskultasi suara nafas, catat adanya sputum suara tambahan 5. Mampu bernafas dengan 9. Hitung balance cairan untuk mudah, meningkatkan keseimbangan cairan 6. Tidak ada pursed lip tubuh breathing 10. Berikan bronchodilator 7. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal RR: 16-24x/m, tidak ada suara napas abnormal 2 (Resiko / aktual) Tujuan : NIC : Airway manajemen Ganggan pertukaran gas yang Pertukaran gas ventilasi dan 1. Monitor respirasi dan saturasi O2 berhubungan dengan oksigenasi klien adekuat setelah 2. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift 1. Ketidakseimbangan perfusi dsilakukan asuhan keperawatan atau jaw thrust ventilasi, 3. Kaji perlunya pemasangan alat bantu 2. Perubahan membran kapiler NOC: jalan nafas buatan alveolar Kriteria hasil : 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 1. Mendemonstrasikan ventilasi peningkatan ventilasi dan 5. Pasang oropharingeal tube oksigenasi yang adekuat 6. Lakukan fisioterapi dada 2. Memelihara kebersihan paru 7. Keluarkan sekret dengan batuk atau dan bebas dari tanda-tanda suction distress pernafasan 8. Auskultasi suara nafas, catat adanya 3. Mendemonstrasikan batuk suara tambahan efektif dan suara nafas yang 9. Hitung balance cairan untuk bersih, tidak ada sianosis dan meningkatkan keseimbangan cairan dipsneu (mampu tubuh mengeluarkan sputum, 10. Berikan bronchodilator mampu mengeluarkan nafas dengan mudah) NIC : Respiratory monitoring 4. Tanda-tanda vital dalam 1. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan rentang normal : usaha respirasi Sistole : 100 – 140 mmHg 2. Catat pergerakan dinding dada, amati Diastole : 60 – 90 mmHg kesimetrisan, penggunaan otot Nadi : 60 – 100 x/m tambahan, retraksi otot supraclavicular Suhu : 36.5 – 37,5°C dan intercostalis RR : 16 – 24 x/m 3. Monitor suara nafas, seperti mendengkur 4. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 5. Catat lokasi trakea 6. Auskulatasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 7. Lakukan suction jika ditemukan krekels dan ronchi 8. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 3 Defisit volume cairan Tujuan : NIC : Fluid Resucitation yang berhubungan dengan : Volume cairan tubuh klien 1. Monitor respon hemodinamik 1. Kehilangan volume cairan terpenuh atau seimbang setelah 2. Monitor status oksigen secara aktif, dilakukan asuhan keperawatan 3. Monitor kelebihan cairan 2. Kegagalan mekanisme NOC: 4. Monitor output cairan tubuh (urine, IWL pengaturan Kriteria hasil kulit, IWL paru-paru, keringat, tinja dan 1. Mempertahankan urine NGT drainase) output sesuai usia dan berat 5. Monitor BUN, creatinin, total protein, dan badan, BJ Urine normal, HT albumin normal 6. Monitor adanya edema paru 2. Tekanan darah, nadi, suhu, 7. Kolaborasi dengan tim medis untuk dalam batas normal: pemberian antara kristaloid (NS/RL) dan TD: koloid (HES, dan Plasmanate/albumin), Sistole : 100 – 140 mmHg serta produk darah jika diperlukan Diastole : 60 – 90 mmHg NIC : Fluid management Nadi : 60 – 100 x/m 1. Monitor status hidrasi (kelembapan Suhu : 36.5 – 37,5°C membran, nadi, tekanan darah ortostaik) RR : 16 – 24 x/m 2. Monitor tanda – tanda vital 3. Tidak ada tanda-tanda 3. Monitor dan hitung kalori intake dan dehidrasi, turgor baik, kebutuhan makanan membran mukosa lembab, 4. Monitor balance cairan tidak ada rasa haus yang 5. Motivasi intake per oral berlebih. 6. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, osmolalitas urine) 7. Berikan pemberian nasogastrik sesuai output 8. Bantu pasien makan 9. Tawarkan snack, jus buah, buah segar, 10. Kolaborasi pemberian cairan/makanan 11. Berikan diuretik sesuai instruksi 12. Berikan cairan IV sesuai suhu ruangan 13. Lakukan transfusi jika perlu 4 Hipertermia yang Tujuan : NIC : Fever Treatment berhubungan dengan : Suhu tubuh klien normal setelah 1. Monitor suhu sesering mungkin 1. Penyakit/trauma dilakukan asuhan keperawatan 2. Monitor IWL 2. Peningkatan metabolisme 3. Monitor warna dan suhu kulit 3. Dehidrasi NOC: 4. Monitor nadi dan RR Kriteria hasil 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct 1. Suhu tubuh dalam rentang 6. Monitor intake dan output normal (36,5 – 37,5°C) 7. Kompres pasien pada lipatan paha dan 2. Nadi dan RR dalam rentang aksila dan leher normal (nadi: 60–100 x/m, 8. Kolaborasi pemberian antipiretik RR: 12-24 x/m) 9. Kolaborasi pemberian pengobatan 3. Tidak ada perubahan warna untuk mengatasi penyebab demam kulit dan tidak ada pusing, 10. Kolaborasi pemberian cairan intravena merasa nyaman 5 Hipotermia yang berhubungan Tujuan : NIC: Temperature regulation dengan: Suhu tubuh klien normal setelah 1. Monitor tekanan darah, nadi dan 1. Proses penyakit dilakukan asuhan keperawatan frekuensi pernapasan 2. Malnutrisi 2. Monitor warna dan suhu kulit 3. Obat-obatan NOC: 3. Monitor tanda-tanda hipertermi dan 4. Trauma Kriteria hasil hipotermi 5. Penurunan frekuensi 1. Suhu tubuh dalam rentang 4. Cegah hilangnya kehangatan tubuh metabolik normal (36 – 37,5°C) 5. Diskusikan tentang pentingnya 6. Evaporasi dari kulit 2. Nadi dan tekanan darah pengaturan suhu dan kemungkinan dalam rentang normal efek negatif dari kedinginan (HR:60–100 x/m, BP 6. Monitor suhu minimal tiap 2 jam systole:100-140mmHg; 7. Selimuti pasien diastole: 60-90 mmHg) 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman 6 Nyeri akut yang berhubungan Tujuan : NIC : Pain management dengan Klien dapat mengontrol nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara destruksi jaringan kulit akibat setelah dilakukan asuhan komprehensif termasuk lokasi, agen injuri : keperawatan. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas 1. Termal, dan faktor presipitasi 2. Elektrik, NOC: 2. Observasi, reaksi nonverbal dan 3. Kimia Kriteria Hasil : ketidaknyamanan 1. Ungkapan verbal klien 3. Berikan posisi nyaman bahwa nyeri berkurang atau 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik hilang untuk mengetahui pengalaman nyeri 2. Skala nyeri menurun pasien 3. Vital sign dalam batas 5. Kaji kultur yang mempengaruhi respon normal nyeri TD: 6. Evaluasi pengalaman nyeri masa Sistole : 100 – 140 mmHg lampau Diastole : 60 – 90 mmHg 7. Bantu pasien dan keluarga untuk RR : 16 – 24 x/m mencari dan menemukan dukungan Nadi : 60 – 100 x/m 8. Kontrol lingkungan yang dapat Suhu : 36.5 – 37,5°C mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan pencahayaan dan kebisingan. 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 10. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 11. Ajarkan tentang teknik nonfarmokologi (distraksi, relaksasi, terapi musik, TENS) 12. Tingkatkan istirahat 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 7 Resiko infeksi Tujuan : NIC : Infection control Yang berhubungan dengan : Tidak terjadi infeksi setelah 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai 1. Kerusakan jaringan dan dilakukan asuhan keperawatan pasien lain peningkatan paparan 2. Pertahankan teknik isolasi lingkungan NOC: 3. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci 2. Tidak adekuat pertahanan Kriteria Hasil : tangan tubuh primer (kulit tidak Terbebas dari tanda atau 4. Cuci tangan setiap sebelum dan utuh, trauma jaringan} gejala infeksi (tanda sesudah tindakan keperawatan 3. Imunitas yang tidak inflamasi) 5. Gunakan baju, sarung tangan sebagai adekuat Leukosit dalam batas normal alat pelindung Vital sign dalam batas 6. Pertahankan lingkungan aseptik normal 7. Tingkatkan intake nutrisi TD: 8. Ganti letak IV perifer dan dressing Sistole : 100 – 140 mmHg sesuai dengan petunjuk umum Diastole : 60 – 90 mmHg 9. Gunakan kateter intermiten untuk RR : 16 – 24 x/m menurunkan infeksi kandung kemih Nadi : 60 – 100 x/m 10. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik Suhu : 36.5 – 37,5°C bila pwerlu NIC : Infection Protection 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Monitor granulosit, White Blood Cell 3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko 4. Berikan perawatan kulit pada lapisan epiderma 5. Tingkatkan istirahat 6. Dorong masukan cairan 7. Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi 8. Ajarkan cara menghindari infeksi 8 Resiko/ aktual Tujuan : NIC : Nutrition management ketidakseimbangan nutrisi Kebutuhan nutrisi klien 1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kurang dari kebutuhan tubuh seimbang setelah dilakukan kalori yang berhubungan dengan asuhan keperawatan 2. Kaji adanya alergi makanan ketidakseimbangan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan pemasukan atau mencerna NOC: protein dan vitamin C makanan atau mengabsorpsi Kriteria hasil 4. Yakinkan diet yang dimakan zat-zat gizi berhubungan 1. Adanya peningkatan berat mengandung tinggi serat untuk dengan badan sesuai dengan tujuan mencegah konstipasi 1. Faktor biologis, 2. Berat badan ideal sesuai 5. Berikan makanan yang terpilih (yang 2. Faktor psikologis dengan tinggi badan sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 3. Tidak ada tanda-tanda 6. Berikan informasi tentang kebutuhan malnutrisi nutrisi 4. Menunjukkan peningkatan 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk fungsi pengecapan atau menentukan jumlah kalori yang menelan dibutuhkan pasien 5. Tidak terjadi penurunan NIC : Nutrition monitoring berat badan yang berarti 1. Monitor adanya penurunan barat badan 2. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 3. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan 4. Monitor lingkungan selama makan 5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 6. Monitor turgor kulit 7. Monitor kekeringan, rambut kusam dan patah 8. Monitor mual dan muntah 9. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 10. Monitor makanan kesukaan 11. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva 12. Catat adanya edema, hiperemik, dan kekeringan jaringan konjungtiva 9 Aktual / resiko Kelebihan Tujuan : NIC : Fluid management volume cairan Kebutuhan cairan klien 1. Monitor status hidrasi (kelembapan , Yang berhubungan dengan seimbang setelah dilakukan nadi akurat, tekanan darah ortostatik), asuhan keperawatan jika diperlukan 1. Asupan cairan berlebih 2. Monitor hasil laboratorium yang sesuai 2. Asupan natrium berlebih NOC: dengan retensi cairan (BUN, HMT, 3. Pengaturan mekanisme Kriteria hasil osmolalitas urine) melemah 1. Terbebas dari edema 4. Monitor vital sign Intake dan output yang 2. Bunyi napas bersih, tidak 5. Monitor masukan makanan/cairan tidak seimbang ada dispneu 6. Monitor status nutrisi 3. Terbebas dari distensi vena 7. Monitor indikasi retensi/kelebihan jugularis cairan 4. Memelihara CVP, tekanan 8. Monitor status hemodinamika termasuk kapiler paru, output paru CVP, MAP 5. Vital sign dalam batas 9. Pertahankan catatan intake dan output normal yang akurat TD : 10. Berikan pemberian nasogastrik sesuai Sistole : 100 – 140 mmHg output Diastole : 60 – 90 mmHg 11. Kolaborasi pemberian deuretik HR : 60 – 100 x/m T : 36 – 37,5°C RR : 12 – 24 x/m 10 Ansietas Tujuan : NIC : Ansietas Reduction (penurunan Yang berhubungan dengan Ansietas klien terkontrol/hilang kecemasan) 1. Penyakit kritis setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi tingkat kecemasan 2. Takut kematian atau cacat keperawatan 2. Gunakan pendekatan yang 3. Ancaman atau perubahan menenangkan status kesehatan NOC: 3. Nyatakan dengan jelas harapan 4. Perubahan peran dalam Kriteria hasil terhadap perilaku pasien lingkungan sosial atau 1. Klien mampu 4. Jelaskan semua prosedur dan apa ketidakmampuan yang mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur permanen mengungkapkan gejala 5. Pahami perspektif pasien terhadap 5. Tindakan Operasi cemas situasi yang ada 2. Mengidentifikasi, 6. Temani pasien untuk memberikan mengungkapkan, dan keamanan dan mengurangi takut menunjukkan teknik untuk 7. Berikan informasi mengenai diagnosis, mengontrol cemas tindakan dan prognosis 3. Vital sign dalam batas 8. Dorong keluarga untuk menemani klien normal 9. Dengarkan dengan penuh perhatian TD: 10. Bantu pasien mengenai situasi yang Sistole : 100 – 140 mmHg menimbulkan kecemasan Diastole : 60 – 90 mmHg 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan HR : 60 – 100 x/m perasaan, ketakutan persepsi T : 36 – 37,5°C 12. Instruksikan pasien menggunakan RR : 12 – 24 x/m teknik relaksasi (nafas dalam) 4. Postur tubuh, ekspresi 13. Berikan obat untuk mengurangi wajah, bahasa tubuh, dan kecemasan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan 11 Sindrom defisit perawatan diri Tujuan : NIC: Self Care Assistence ADLs (mandi, Yang berhubungan dengan Klien dapat melakukan berpakaian, makan, berhias, dan 1. Kelemahan, kerusakan perawatan ADL mandiri setelah toileting) 2. Kognitif, atau perseptual dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor kemampuan klien untuk 3. kerusakan neuromuskuler perawatan diri yang mandiri / otot-otot saraf NOC: 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat Kriteria hasil Bantu untuk kebersihan diri, Mendemonstrasikan makan, berpakaian, berhias, toileting, dan berpakaian, toileting, berhias, makan hygiene, ambulasi: berjalan 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara mandiri secara utuh melakukan perawatan diri 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai dengan kemampuan yang normal 5. Dorong klien untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu untuk melakukannya 6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan 12 Kerusakan integritas kulit Tujuan : NIC: Wound Care yang berhubungan dengan Integritas kulit membaik setelah 1. Buka balutan kassa Eksternal dilakukan asuhan keperawatan 2. Catat karakteristik drainase 1. Substansi kimia 3. Bersihkan luka dengan NaCl 2. Faktor mekanik (misalnya NOC: 4. Berikan perawatan daerah luka alat yang dapat Kriteria hasil 5. Masase area sekitar luka untuk meninggalkan luka, 1. Integritas kulit yang baik bisa meningkatkan sirkulasi tekanan, restain) dipertahankan 6. Pertahankan teknik steril selama 3. Radiasi (sensasi,temperature, hidrasi, perawatan luka 4. Elektrik pigmentasi) 7. Inspeksi luka setiap melakukan 5. Imobilitas fisik 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit dressing 6. Kelembapan kulit 3. Mempunyai kulit yang utuh 8. Laporkan adanya perubahan pada luka 4. Menunjukkan rutinitas 9. Atur posisi untuk mencegah tekanan Internal perawatan kulit yang efektif pada daerah luka 1. Defisit imunologi 5. Suhu ekstremitas hangat 10. Ajarkan klien dan/atau keluarga 2. Perubahan sensasi 6. Nyeri ekstremitas tidak terjadi tentang prosedur perawatan luka 3. Perubahan status nutrisi 7. Tingkat sensasi dan warna (obesitas, kekurusan) kulit normal NIC: Pressure Management 4. Perubahan status cairan 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan 5. Perubahan pigmentasi 2. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 6. Perubahan sirkulasi 3. Monitor status nutrisi pasien Perubahan turgor 4. Anjurkan pasien untuk menggunakan (elastisitas kulit) pakaian longgar 5. Hindari kerutan pada tempat tidur 6. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 7. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 8. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan 9. Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat 13 Gangguan mobilitas fisik Tujuan : NIC : Exerchise Therapy: ambulation yang berhubungan dengan klien dapat melakukan mobilitas 1. Monitoring vital sign sebelum / sesudah 1. Perubahan fungsi sel setelah dilakukan asuhan latihan dan lihat respon pasien saat 2. Kaku sendi atau keperawatan latihan kontraktur 2. Kaji kemampuan klien dalam ambulasi 3. Penurunan kekuatan dan NOC: 3. Bantu klien saat berjalan dan cegah ketahanan Kriteria Hasil terhadap cedera 4. Kerusakan neuromuskuler 1. Dapat menunjukkan 4. Ajarkan klien atau tenaga kesehatan 5. Nyeri penampilan yang seimbang lain tentang teknik ambulasi 6. Ketidakmauan untuk 2. Dapat menunjukkan 5. Latih pasien dalam pemenuhan memulai pergerakan penampilan posisi tubuh kebutuhan ADL secara mandiri sesuai 3. Dapat melakukan kemampuan pergerakkan sendi dan otot 6. Dampingi dan bantu pasien saat 4. Dapat melakukan mobilisasi perpindahan 7. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan 8. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 9. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 14 Gangguan pola tidur yang Tujuan : NIC: berhubungan dengan Klien menunjukkan aktivitas tidur 1. Monitor efek samping pengobatan 1. Suhu dan kelembaban setelah dilakukan asuhan pada pola tidur klien lingkungan sekitar keperawatan 2. Pantau pola tidur klien dan catat 2. Perubahan pajanan hubungan faktor-faktor fisik terhadap cahaya/gelap NOC: 3. Ajarkan faktor-faktor yang dapat 3. Kurang privasi/kendala Kriteria hasil : berpengaruh pada gangguan pola tidur tidur bising 1.Jumlah jam tidur tidak 4. Berikan lingkungan yang nyaman, 4. Pergerakan ekstremitas terganggu tenang dan minimalkan gangguan periodik 2.Tidak ada masalah dengan 5. Bantu klien mengidentifikasi faktor- 5. Ketidaknyaman lama pola, kualitas, dan rutinitas faktor yang menyebabkan kurang tidur (nyeri, fisik, psikologis) tidur atau istirahat 6. Batasi tidur di siang hari 6. Demam 3.Perasaan segar setelah tidur 7. Kelompokkan aktivitas keperawatan Posisi tidur atau istirahat untuk meminimalkan tindakan 4.Tidur siang yang sesuai 8. Ajari klien untuk menghindari makanan dengan usia dan minuman pada jam tidur yang 5.Terjaga dengan waktu yang dapat mengganggu tidur sesuai 9. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit 10. Diskusikan dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program pengobatan yang berpengaruh pada pola tidur 11. Berikan obat tidur yang tidak mengandung supresor fase tidur REM yang dapat membangunkan klien.
16 (Resiko/aktual) Tujuan : NIC : Improve self esteem
Gangguan harga diri Klien menunjukkan tindakan 1.Kaji perubahan-perubahan terbaru dari situasional positif terhadap penilaian diri klien yang dapat berpengaruh terhadap Yang berhubungan dengan setelah dilakukan asuhan harga diri 1. Perubahan kendali keperawatan 2. Kaji alasan-alasan untuk mengkritik atau terhadap lingkungan menyalahkan diri 2. Gangguan citra tubuh NOC: 3. Bantu klien meningkatkan penilaian 3. Kegagalan Kriteria hasil : dirinya terhadap penghargaan diri 4. Gangguan fungsional 1.Klien mengetahui kekuatan 4. Ajarkan ketrampilan/ perilaku yang 5. Kurang penghargaan pribadi positif 6. Kehilangan 2.Klien melakukan perilaku yang 5. Dukung peningkatan tanggung jawab diri 7. Penyakit fisik dapat meningkatkan 6. Dukung klien menerima tanggung jawab 8. Penolakan kepercayaan diri baru 9. Perubahan peran sosial 3.Klien dapat mengungkapkan perubahan/kehilangan yang episodik
15 Ketidakefektifan perfusi Tujuan : NIC :
jaringan perifer yang Perfusi jaringan perifer efektif 1.Kaji kondisi sirkulasi perifer secara berhubungan dengan : setelah dilakukan asuhan komprehensif (nadi, edema, CRT, warna 1. Perubahan afinitas keperawatan dan suhu ekstremitas) hemoglobin terhadap 2.Pantau adanya tromboflebitis atau oksigen NOC: thrombosis vena profunda 2. Penurunan konsentrasi Kriteria hasil : 3.Pantau perbedaan ketajaman rasa hemoglobin dalam darah 1. Tekanan darah: panas/dingin di perifer 3. Gangguan pertukaran Sistole : 100 – 140 mmH 4.Pantau kondisi kulit setiap hari 4. Hipervolemia Diastole : 60 – 90 mmHg 5.Ajarkan pada klien untuk menghindari 5. Hipoventilasi 2. Nadi perifer kuat dan simetris suhu ekstrem pada ekstremitas 6. Gangguan aliran arteri 3. Tidak ada edema perifer dan 6. Berikan perawatan kaki yang tepat atau vena asites 7.Ajarkan cara menghindari statis vena Penurunan mekanis dari 4. Tidak ada bunyi napas (tidak menyilangkan kaki, meninggikan aliran darah arteri dan tambahan kaki tanpa menekuk lutut ndan latihan) vena 5. Tidak ada distensi vena leher 8.Kaji adanya nyeri perifer 6. Tidak ada edema pulmoner 9.Rendahkan ekstremitas untuk 7. Tidak ada keletihan ekstrim meningkatkan sirkulasi arteri 8. Tidak ada hipotensi ortostatik 10.Gunakan stoking anti emboli jika diperlukan 11.Anjurkan ROM aktif dan pasif selama tirah baring 12.Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan aliran balik vena 13.Kolaborasi: pemberian anti trombosit/antikoagulan jika diperlukan. 17 Aspirasi, resiko yang Tujuan : NIC: berhubungan dengan: Aspirasi tidak terjadi setelah 1. Pantau tingkat kesadaran, reflex batuk, 1. Penundaan waktu dilakukan asuhan keperawatan refleks muntah dan refleks menelan pengosongan lambung 2. Pantau kondisi paru-paru (sebelum dan 2. Penurunan tingkat NOC: sesudah pemberian makan / kesadaran Kriteria hasil : pemberian pengobatan) 3. Terdapat slang GIT Nafas spontan 3. Pantau tanda-tanda aspirasi selama 4. Peningkatan tekanan RR dewasa: 12-20 x/m proses pemberian makan : batuk, dalam lambung Anak : 20-40 x/m tersedak, hipersalivasi 5. Adanya slang trakeostomi/ Bayi : 25-50 x/m 4. Periksa residu lambung sebelum endotrakea Reflek menelan (+) pemberian makan / pemberian 6. Pembedahan/trauma Reflek muntah (+) pengobatan pada wajah, mulut/ leher Reflek batuk (+) 5. Verifikasi penempatan slang enteral 7. Penekanan reflex Peningkatan kesadaran sebelum pemberian makan / batuk/muntah Wheezing (-) pemberian pengobatan 6. Tempatkan klien pada posisi Rhonki (-) semifowler / fowler tinggi saat makan, Hipersaliva (-) jika memungkinkan 7. Berikan waktu kepada klien untuk menelan 8. Laporkan segala bentuk perubahan warna sekresi paru 9. Konsultasikan kepada ahli terapi okupasi 18 Pola nafas inefektif Tujuan : pola nafas adekuat NIC : berhungan dengan : 1. Monitor frekuensi, irama dan kedalaman 1. Posisi tubuh NOC: pernafasan 2. Bone diformity Kriteria hasil : 2. Catat pergerakan dinding dada, 3. Muskuloskeletal Irama nafas reguler penggunaan otot bantu pernafasan dan impairmen Tanda vital dalam batas adanya retraksi otot supraklavikular dan 4. Pain normal intrakostal 5. Deformitas dinding dada RR : 12-20x/m 3. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, 6. Hiperventilasi Tidak terdapat suara hiperventilasi, pernafasan kusmaul, 7. Sindrom hipoventilasi tambahan chayne stokes. 8. Neuromuscular disfungtion Suara nafas Vesikuler, 4. Perhatikan adanya kelemahan otot 9. Spinal cord injury bronkovesikuler, bronkial diagfragma 10. Respiratory muscle Saturasi oksigen dalam 5. Auskultasi suara nafas, catat area Fatigue batas normal (95 % ) penurunan ventilasi dan adanya suara Tidak ada retraksi dinding nafas tambahan dada 6. Catat perubahan dalam SaO2, tidal CO2 Tidak ada penggunaan otot dan perubahan nilai BGA. bantu pernafasan 7. Monitor hasil X-Ray dada 8. Berikan posisi nyaman pada pasien Tidak ada atelektasis (semifowler) Tidak terdapat tanda-tanda 9. Kolaborasi untuk pemberian therapy distres pernafasan pernafasan (kelelahan, kesadaran menurun, dispnea, takipnea, bradipnea, apnea, retraksi otot dada, sianosis) 19 Ketidakseimbangan elektrolit Tujuan: NIC: berhubungan dengan : Elektrolit Seimbang 1. Monitor adanya keabnormalan serum 1. Diare elektrolit 2. Disfungsi endrokin NOC: 2. Monitor manifestasi dari 3. Ketidakseimbangan cairan Kriteria Hasil : ketidakseimbangan elektrolit (dehidrasi, intoksikasi air) Kadar elektrolit normal 3. Pertahankan kepatenan akses intravena 4. Gangguan mekanisme Tidak ada nuromuskular 4. Berikan cairan sesuai indikasi regulatory (diabetes iritabilitas 5. Pertahankan intake dan output yang insipidus, gangguan Tidak ada gangguan kognisi adekuat sekresi anti deuretik Tidak ada kram otot atau 6. Berikan diit yang tepat pada pasien hormon) abdominal dengan ketidakseimbangan elektrolit 5. Disfungsi renal Tidak ada parastesi (tinggi potasium, rendah sodium atau 6. Efeksamping pengobatan Irama jantung reguler makanan rendah karbohidrat) 7. Vomiting 7. Anjurkan pasien untuk mengkomsumsi diit sesuai indikasi 8. Ciptakan lingkungan yang aman pada pasien dengan gejala neurologis dan atau neuromuskular dari kondisi ketidakseimbanagan elektrolit 9. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena yang mengandung elektrolit pada aliran yang konstan dan suplemen elektrolit sesuai indikasi 10. Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemeriksaan serum elektrolit 20 Resiko inefektif perfusi Tujuan : NIC : jaringan sereberal Perfusi jaringan sereberal efektif 1. Monitor status neurologi berhubungan dengan : setelah dilakukan asuhan 2. Monitor dan hitung tekanan perfusi 1. Trauma kepala keperawatan sereberal (CPP) 2. Tumor otak 3. Monitor ICP pasien dan respon 3. Neoplasma otak NOC: neurologi saat aktivitas 4. Sereberal aneurisma Kriteria hasil : 4. Monitor tanda-tanda perdarahan 5. Emboli 1. Tekanan darah: Sistole : 100 sereberal 6. Hipertensi – 140 mmHg, 5. Monitor MAP, CVP Infective endokarditis Diastole : 60 – 90 mmHg 6. Pertahankan kadar glukosa darah 2. Tekanan intra kranial dalam dalam batas normal batas normal 7. Pertahankan parameter hemodinamik 3. MAP dalam batas normal dalam batas normal 4. Tidak ada nyeri kepala 8. Konsultasi dengan tim medis untuk 5. Tidak ada agitasi menentukan head of bed (HOB) 6. Tidak ada muntah placement (0, 15, 30 derajat), dan 7. Tidak ada keletihan ekstrim monitor respon pasien terhadap 8. Tidak ada gangguan kognisi pemberian posisi kepala 9. Tidak ada penurunan 9. Kolaborasi dengan tim medis dalam kesadaran pemberian cairan koloid, produk darah, cairan kristaloid, obat-obat sesuai indikasi 21 Gangguan eliminasi urine Tujuan : NIC : berhubungan dengan : Klien menunjukkan eliminasi 1. Monitor pengeluaran urine meliputi 1. Obstruksi anatomik urine yang adekuat setelah frekuensi, konsistensi, warna, bau 2. Multiple causality dilakukan asuhan keperawatan. 2. Monitor tanda gejala adanya retensi 3. Gangguan sensori motorik urine 4. Infeksi saluran kemih NOC: 3. Anjurkan klien untuk minum 8 gelas air Kriteria hasil : putih 1. Menunjukkan pola eliminasi 4. Jelaskan pada klien tanda dan gejala normal infeksi saluran kemih 2. Bau, jumlah, warna urine 5. Anjurkan klien untuk mengosongkan normal bladder saat ingin berkemih 3. Menunjukkan pemasukan 6. Kolaborasi tim medih untuk pemberian cairan yang adekuat terapi, pemeriksaan lab urine 4. Pengosongan bladder adekuat 5. Tidak ada nyeri saat berkemih 6. Tidak ada retensi 7. Tidak ada darah dalam urine 22 Diare berhubungan dengan : Tujuan : NIC : 1. Cemas BAB efektif setelah dilakukan 1.Kaji riwayat diare klien 2. Toxins asuhan keperawatan 2.Catat warna, volume, frekuensi dan 3. Travel konsistensi feses 4. Tube feedings NOC: 3.Observasi turgor kulit secara periodik 5. Efek samping pengobatan Kriteria hasil : 4. Monitor kulit di daerah perianal, 6. Laxative abuse 1.Mennjukkan pola BAB observasi adanya iritasi dan ulserasi 7. Proses infeksi adekuat, frekuensi, 5. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi 8. Inflamasi konsistensi, warna, bau makanan rendah serat, tinggi protein, 9. Iritasi normal tinggi kalori 10. Malabsorbsi 2.Kadar elektrolit dan asam 6. Anjurkan klien untuk menghindari 11. Parasites basa seimbang makanan berbumbu menyengat dan 3.Cairan tubuh seimbang mengandung gas 4. Hidrasi optimal 7. Kolaborasi tim medis untuk pemberian terapi diare, pemberian cairan, pencatatan peningkatan peristaltik usus 23 Konstipasi berhubungan Tujuan : NIC : dengan : Klien menunjukkan kemampuan 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi 1. Kelemahan otot abdominal BAB yang adekuat 2. Monitor pergerakan peristaltik usus 2. Inadekuat toileting (waktu, 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan posisi defekasi, privasi) NOC: intake cairan 3. Hemoroid Kriteria hasil : 4. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi 4. Rectal anal fissures 1. Pola BAB efektif makanan tinggi serat 5. Tumor 2. Klien mengkonsumsi 5. Kolaborasi tim medis untuk pemberian 6. Perubahan pola makan makanan tinggi serat laxative/ stool softener 7. Penurunan motilitas usus 3.Menunjukkan intake cairan 8. Insufficient fiber intake adekuat 9. Insufficient intake cairan 4.Tidak ada mual muntah 10. Kehamilan 5. Peristaltik usus dalam batas normal (5-35 kali/menit) 24 Retensi urin berhubungan Tujuan : NIC dengan : Tidak terjadi retensi urin setelah 1. Obstruksi dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian secara 2. Tekanan uretral tinggi komprehensif mengenai inkontinensia 3. Penghambatan reflek ARC NOC: 2. Berikan privasi klien 4. Kekuatan springter Kriteria Hasil : 3. Berikan waktu kepada klien untuk 1. Tidak ada gangguan intake mengosongkan kandung kemih dan output 4. Pasang kateter jika diperlukan 2. Tidak ada nyeri saat berkemih 5. Monitor dalam pemberian obat 3. Warna urin kuning jernih 6. Bantu klien dalam pemenuhan toileting 4. Jumlah urin ½ - 1 cc/jam secara periodik 5. Tidak terdapat darah pada 7. Monitor intake dan output saat berkemih 8. Anjurkan keluarga untuk mencatat output urin
25. Resiko Sindrom Disuse Tujuan: setelah dilakukan Monitoring:
Berhubungan dengan: tindakan keperawatan 3x24 jam, 1. Pantau asupan nutrisi untuk - Nyeri yang sangat berat pasien tidak mengalami sindrom memastikan sumber energy - Perubahan tingkat disuse 2. Pantau respons oksigenasi pasien kesadaran Kriteria hasil: 3. Monitor adanya edema, ulkus - Immobilsasi 1. Konstipasi (-) dekubitus - Paralisis 2. Dekubitus (-) 4. Monitor adanya tanda-tanda infeksi Keharusan untuk 3. Kontraktur sendi (-) 5. Monitor TTV dan Auskultasi suara immobilisasi 4. Pneumonia (-) paru 5. Ronkhi (-) Mandiri: 6. Edema (-) 1. Lakukankan latihan ROM aktif dan/pasif 7. Tanda-tanda infeksi(-) untuk menghilangkan ketegangan otot 8. TTV: Pendidikan kesehatan: Tekanan darah: 1. Anjurkan pasien untuk melakukan Sistolik: 100-140 mmHg ROM aktif pada ekstrimitas yang tidak Diastolik: 60-90 mmHg sakit Nadi: 60-100 x/menit 2. Ajarkan keluarga untuk melakukan Suhu: 359-374 0C ROM pasif pada ekstrimitas yang sakit RR: 12-20 x/menit 3. Ajarkan pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan 4. Bantu pasien untuk memahami prinsip penghematan energy Kolaborasi: 1. Konsultasikan dengan tenaga fisioterapi tentang cara-cara meningkatkan mobilitas 2. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi. 26. Resiko perdarahan Setelah dilakukan intervensi Monitoring Faktor resiko: keperawatan selama 1x24 jam Observasi adanya perdarahan 1. Aneurisma perdarahan tidak terjadi Monitor dan catat hemoglobin, 2. Sirkumsisi Kriteria hasil: hematokrit 3. Kurang pengetahuan 1. TD 100-140/60 mmHg Monitor nilai PPT dan APPT 4. DIC (disseminated 2. Nadi 60-100x/menit regular Observasi TTV intravaskular coagulopaty) 3. RR 12-20x/menit Mandiri 5. Riwayat jatuh 4. Suhu 36,5-37,50C Masang bedrail untuk mencegah 6. Gangguan gastrointestinal 5. Perdarahan (-) cedera (gastric ulcer, polips, 6. Hb 11-16,5 gr/dl Lakukan oral higine dengan sikat gigi varices) 7. Hematokrit 35-50% yang lembut 7. Gangguan hati (sirosis, 8. PPT 11,2s Pendidikan kesehatan hepatitis) 9. APPT 28 Anjurkan untuk bedrest 8. Gangguan koagulopati Anjurkan untuk meningkatkan nutrisi (trombositopenia) yang banyak mengandung vitamin K 9. Komplikasi postpartum Minta keluarga untuk segera (atonia uteri, retained melaporkan adanya perdarahan plasenta) 10. Komplikasi kehamilan Anjurkan klien menggunakan alas kaki (plasenta previa, Anjurkan klien untuk menghindari kehamilan molar) penggunaan aspirin dan antikoagulan 11. Trauma Efek samping Kolaborasi pengobatan, Masukkan obat antasida Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP 27 Resiko shock Setelah dilakukan tindakan Monitoring Faktor resiko: keperawatan selam 3x24 jam Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan 1. Hipotensi klien terhindar dari tanda dan urin output 2. Hipovolemi gejala shock Monitor oksimetri 3. Hipoksemia Kriteria hasil Observasi parameter hemodinamik 4. Hipoksia 1. TD 100-140/60 mmHg (CVP, MAP) 5. Infeksi 2. Nadi 60-100x/menit reguler Observasi adanya gejala gagal nafas 6. Sepsis 3. RR 12-20x/menit (peningkatan PaCO2 dan penurunan 7. Sistemic Inflamatory 4. Suhu 36,5-37,50C PaO2) Response Syndrome 5. SaO2 >95% Monitor fungsi ginjal 6. pH 7,35-7,45 Mandiri 7. PaO2 80-100 mmHg Berikan posisi untuk mempertahankan 8. PaCO2 34-45 mmHg perfusi yang maksimal 9. HCO3 21-28 mmol/l Pertahankan kepatenan jalan nafas 10. CRT < 2s Pendidikan Kesehatan 11. BUN (10-50) Anjurkan untuk pembatasan aktivitas 12. Creatinin (0,7-1,5) Kolaborasi Lakukan pemeriksaan BGA Berikan O2 Berikan cairan IV Berikan obat vasopresor, antiaritmia, vasopresin, trombolitik, cairan kristaloid, antiinflamatory agent