LEMBAR KUISIONER KONSUMSI TABLET Fe PADA WANITA HAMIL

I. IDENTITAS
a. Nama :
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :
e. Usia Kehamilan :
II. PENGETAHUAN
1. Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi?
a. Tablet tambah darah yang berwana merah
b. Tablet untuk kekebalan tubuh
c. Tablet untuk menambah nafsu makan
d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh
2. Siapa saja yang perlu mendapatkan suplemen tablet zat besi?
a. Lansia
b. Remaja
c. Ibu hamil, anak usia sekolah dan remaja putri
d. Dewasa, lansia dan remaja
3. Menurut ibu fungsi zat besi adalah?
a. Sebagai vitamin
b. Menambah nafsu makan
c. Meningkatkan pembentukan sel darah merah
d. Untuk kesehatan bayi
4. Apa akibat yang ditimbulkan bila tidak mengkonsumsi tablet zat besi?
a. Anemia
b. Kekebalan tubuh menurun
c. Lemas dan mudah letih
d. Sakit kronik
5. Dengan apa tablet zat besi (Fe) baik dikonsumsi?
a. Teh dan kopi
b. Susu
 c. Air putih
d. Sirup
6. Ibu hamil di anjurkan mengkonsumsi suplementasi tablet zat besi jika usia
kehamilan menginjak?
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
d. Selagi tidak ada gejala anemia tidak diperlukan untuk mengkonsumsi
7. Ibu hamil yang mengalami pusing, badan lemah, cepat lelah, lesu dan
pandangan berkunang-kunang terutama jika bangkit dari duduk, hal
tersebut merupakan..
a. Tanda dan gejala anemia
b. Pencegahan anemia
c. Penanggulangan anemia
d. Tanda ibu mau melahirkan
8. Anemia pada kehamilan dapat memberikan pengaruh kurang baik bagi
anak yaitu..
a. Partus lama
b. Hamil anggur
c. Berat bayi lahir rendah
d. Bayi jadi gemuk
III. SIKAP
Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan
keadaan diri anda. Berikan tanda (√ ) pada kotak yang disediakan.

SS : Bila Responden Sangat Setuju dengan pernyataan.

S : Bila Responden Setuju dengan pernyataan.
TS : Bila Responden Tidak Setuju dengan pernyataan
STS : Bila Responden Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan
No Pernyataan sikap SS S TS STS
1 Setiap ibu hamil harus mengkonsumsi tablet zat
 besi selama masa kehamilan
2 Zat besi dapat mengurangi anemia
3 Fungsi zat besi adalah untuk meningkatkan sel
darah merah
4 Pemberian tablet zat besi diberikan mulai pada
trimester II
5 Tablet zat besi bisa didapatkan di puskemas
6 Kekurangan tablet zat besi dapat menurunkan daya
tahan tubuh
7 Ibu hamil, anak sekolah dan remaja putri perlu
mendapatkan tablet zat besi
8 Kekurangan zat besi dapat mempengaruhi berat
badan bayi waktu lahir

IV.KEYAKINAN
1. Apabila saya tidak mengonsumsi tablet Fe saya akan mengalami Anemia
a. Yakin
b. Ragu-ragu
c. Tidak yakin
2. Apabila saya mengonsumsi tablet Fe maka menambah asupan nutrisi pada
janin yang saya kandung
a. Yakin
b. Ragu-ragu
c. Tidak yakin
3. Apabila saya mengonsumsi tablet Fe saya mencengah pendarahan saat
persalinan nanti
a. Yakin
b. Ragu-ragu
c. Tidak yakin
4. Apabila saya mengonsumsi tablet Fe saya menurunkan resiko kematian pada
saat melahirkan nanti
a. Yakin
b. Ragu-ragu
c. Tidak yakin
5. Teman saya tidak mengalami gangguan pada saat hamil dan melahirkan
setelah mengonsumsi tablet Fe
a. Yakin
b. Ragu-ragu
c. Tidak yakin

IV. PERSEPSI
1. Kemungkinan saya terkena penyakit anemia
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
2. Walaupun saya tidak mengonsumsi Fe, saya tidak akan terserang penyakit
karena mempunyai kekebalan tubuh yang baik
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
3. Penyakit anemia adalah penyakit serius yang dialami oleh ibu hamil
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
4. Penyakit anemia defiensi zat besi dapat menimbulkan kematian pada ibu
hamil
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
5. Dengan mengonsums tablet Fe saya terhindar dari penyakit anemia
 a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
6. Dengan mengonsumsi tablet Fe maka bayi yang saya kandung lebih sehat
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
7. Dengan mengonsumsi tablet fe saya akan merasa mual
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
8. Penyuluhan oleh kader mengenai dampak tidak mengonsumsi tablet Fe
membuat saya biasa saj
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

V. KEPATUHAN

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Meminum tablet Fe dengan teratur tanpa
diingatkan oleh keluarga.
2. Keluarga selalu mengingatkan untuk minum tablet
Fe.
3. Meminum tablet Fe bersamaan dengan air putih
4. Apakah yakin akan manfaat dari tablet Fe.
5. Meminum tablet Fe sesuai dosis yang diberikan
dokter.
6. Apakah table Fe dikonsumsi setiap hari
7. Tidak menghentikan mengonsumsi tablet Fe
 sebelum waktunya
8. Tetap meminum tablet Fe meskipun terasa mual