BERITA ACARA SERAH TERIMA

RETRUN ALKES

Pada hari minggu, 12 mei 2019 yang bertandatangan dbawah ini:

1. Nama : kukuh setyawan

Jabatan : koordinator IGD

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama IGD yang selajutnya disebuat sebagai PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : Rif’atu maulida

Jabatan : KA. INS farmasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama farmasi yang selajutnya disebuat sebagai PIHAK
KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sejumlah
obat dan cairan infus dengan rincian terlampir

No Obat dan alkes Jumalah

1 RL 19
2 D5% 5
3 NACL 0,9% 2
4 D10% 2
5 KAEN 1B 1
6 KDN 1 2
7 WIDABES 1
8 NEBACITIN 4

Dan selajutnya obat dan alkes tersebuat menjadi tanggung jawab oleh PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan bersama, untuk
dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KUKUH SETYAWAN RIF’ATU MAULIDA