SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. FEBRIANTY PALISURI, S.Ked

Tempat dan Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 12 FEBRUARI 1993

Agama : ISLAM

Pendidikan Terakhir : S1 (PROFESI DOKTER)

Formasi Jabatan : DOKTER UMUM

Instansi : PUSKESMAS WARA UTARA KOTA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak sedang dan tidak akan menjadi
istri kedua, ketiga, dan seterusnya., dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata tidak benar,
maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

dr. FEBRIANTY PALISURI, S.Ked