Bab Iii Tinjauan Kasus
Bab Iii Tinjauan Kasus
Tinjauan Kasus
Ruangan : Tunjung IV
A. Identitas
1. Biodata Klien
Nama : Ny “A”
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Pekerjaan : -
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny “Z”
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : sanawiyah
Pekerjaan : Buruh Tani
B. Riwayat Kesehatan
sesak nafas.
yang lalu.
Genogram;
Keterangan:
: Laki-laki hidup
: Laki-laki meninggal
: perempuan hidup
: Perempuan meninggal
: garis keturunan
: klien
C. Data Psikologi
1. Status emosi
2. Konsep diri
a. Body Image
b. Self Ideal
c. Self ekteem
d. Role
saja.
e. Identity
D. Data sosial
1. Pendidikan
2. Sumber penghasilan
3. Pola komunikasi
keluarga klien.
4. Peran sosial
berbaring saja.
5. Data spiritual
c.
3 Aktivitas Semua kegiatan di Setelah sakit
bantu oleh semua kegiatan
keluarga dibantu oleh
perawat dan
keluarga, klien
hanya bisa
berbaring saja
E. Pemeriksaan fisik
K/u : lemah
S : 36 0c
R : 28 x/ menit
N : 86 x / menit
1. Kepala
a. Wajah
Tampak bersih, edema (-), dan tidak ada nyeri
tekan.
b. Rambut
Warna hitam dan putih, lurus, tekstur halus, dan
rontok.
c. Kulit Kepala
Berketombe, tidak ada lesi,dan tidak ada nyeri
tekan.
d. Mata
Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera
cahaya (+)
e. Hidung
Simetris dekstra-sinistra, serumen (-), massa (-),
tekan (-).
g. Mulut
Bibir kering, gusi tidak ada peradangan, terdapat
bisa dibedakan).
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, denyut nadi
cordis
2) Palpasi : teraba iktus cordis ke 5
midclavikula kiri
3) Perkusi :
Pekak pada area cordis (intercosta ke 2 hingga
4) Auskultasi
Denyut jantung sama dengan denyut nadi, bunyi
+ + - - Kekuatan otot
1 5
+ + - - 1 5
5. Genitalia
Klien tidak dipasangi DC.
F. Data penunjang
Golongan darah: A
H. Data senjang
DO :
TTV :
reflek menggengam
e. TTV:
pada tangan kiri (-)
TD:140/80mmHg
Semua pemenuhan,
kebutuhan klienS:36
dibantu
0 oleh keluarga
C,
Tonus otot: R:28x/ menit,
N:86x/menit
f. Hasil lab:
LDL
kolestrol:
135,3 mg/dl
HGB: 11,2
mg/dl
HCT: 32,2 %
penurunan kekuatan
dan ketahanan otot
4 Klien mengatakan tidak Kurang informasi Kurang
mengerti tentang penyebab mengenai penyakit pengetahuan
dan pengobatan dan pengobatannya mengenai
DO: kondisi dan
a. Pendidikan anak klien Kurang pengetahuan pengobatan
sanawiyah, Klien tidak mengenai penyakitnya
pernah sekolah dan pengobatannya
b. Keluarga mengatakan
tidak pernah mendapat
pengarahan tentang
penyakit stroke dan baru
pertama mendengar tentang
penyakit tersebut
DIAGNOSA KEPERAWATAN
suplai oksigen
2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
spasis spastis
3 Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan
DIAGNOSA
NO TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji frekuensi, kedalaman 1. Berguna dalam evaluasi
pertukaran gas selama 1x24 jam sesak dapat pernafasan, catat drajat distress
berhubungan berkurang dengan criteria penggunaan otot bantu pernafaasn dan atau
dengan hasil: nafas kronisnya proses
kurangnya a. RR normal 18-24x/mnt penyakit
suplai oksigen b. GDA normal 90-100% 2 Tinggikan kepala tempat 2. Pengiriman oksigen
c. CRT (<2 detik) tidur (posisi semi fowler) dapat diperbaiki dengan
d. Irama, kedalaman dalam posisi setengah duduk
batas normal 3 Kaji secara rutin kulit 3. Sianosi mungkin
e. Tidak menggunakan otot dan warna membrane mukosa perifer(terlihat pada
bantu nafas kuku)
4 Auskultasi bunyi nafas, 4. Bunyi nafas mungkin
catat area penurunan redup karena penurunan
aliran udara dan atau aliran udara
bunyi tambahan
5 Kolaborasi dalam pemberian 5. Pemberian oksigen dapat
terapi oksigen memenuhi kebutuhan
oksigen yang kurang.
DIAGNOSA
NO TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi
mobilitas selama 3x24 jam sesak dapat fungsional/luasnya kelemahan atau kekuatan
fisik berkurang dengan criteria kerusakan awal dan dengan otot dan dapat
berhubungan hasil: cara yang teratur memberikan informasi
dengan a. Mempertahankan posisi mengenai pemulihan
kelemahan, optimal, 2. Ubah posisi minimal 2. Menurunkan resiko
parastesia, Sehingga tidak terjadi setiap 2 jam (terlentang, dan iskemia jaringan
paralisis atropi otot dan miring) 3. Meminimalkan atrofi
hipotonik, dan kontraktur sendi 3. Ajarkan dalam melakukan otot, Meningkatkan
paralisis b. Mempertahankan/meningk latihan rentang gerak sirku dan membantu
spasis spastis atkan kekuatan dan aktif dan pasif pada semua mencegah kontraktur
fungsi bagian tubuh yang ekstrimitas 4. Program yang khusus
terkena. 4. Konsultasikan dengan dapat dikembangkan
c. Dapat ahli fisioterapi secara untuk menemukan
mendemonstrasikan aktif kebutuhan yang berarti
teknik/prilaku yang atau menjaga kekurangan
memungkinkan melakukan tersebut dalam
aktivitas keseimbangan
d. Mempertahankan koordinasi, dan
integritas kulit kekuatan
e. TTV dalam batas normal 5. Obat anti hipertensi
TD (120-140/80-100) dapat menurunkan
Nadi(75-84x/mnt) 5. Kolaborasi dalam tekanan darah shingga
Suhu(36,5-37,50C) pemberian terapi obat dapat menurunkan TIK
RR(18-24x/menit) (Tekanan Intra Kranial)
DIAGNOSA
NO TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
3 Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. Membantu dalam
perawatan diri selama 3x24 jam sesak dapat klien dalam memenuhi mengantisipasi
berhubungan berkurang dengan criteria kebutuhan sehari-hari pemenuhan kebutuhan
dengan hasil: secara individual
penurunan a. Keluarga Klien dapat 2. Anjurkan keluarga untuk 2. Meningkatkan
kekuatan dan melakukan personal membantu dalam pemenuhan kebersiahn diri klien
ketahanan otot hygiene pada klien kebutahan ADL klien
b. Melakukan aktifitas 3. Berikan umpan balik 3. Pasien merasa
perawatan diri dalam untuk setiap usaha yang diperhatikan sehingga
tingkat kemampuan dilakukan mendorong klien untuk
sendiri (keberhasilannya) berusaha secara
continent.
A: Masalah
belum
teratasi
P: Intervensi
Tonus otot
dilanjutkan
1. Kaji
kemampuan
secara
fungsional
aktivitas
klien
2. Pantau
keluarga
mengubah
posisi
minimal
setiap 2
jam
(terlentan
g, miring)
3. Pantau
keluarga
melakukan
latihan
rentang
gerak
aktif dan
pasif pada
semua
ekstrimita
s
4. Berik
an
injeksi,
piracetam
3 gram
(ampul)
5. Berik
an injeksi
ranitidine
1 ampul,
citocolin
1 ampul,
A: Masalah
23.00 belum tratasi
P: Intervensi
07.00 dilanjutkan
1. Mengkaji
Memberikan injeksi,kemampuan
piracetam 3 gram (ampul)
Memberikan injeksi ranitidine
neurologis 1 ampul, citocolin 1 ampul,
dan
dan klien tampak lebih nyaman
aktivitas
Keluarga bisa melakukan
klienROM pasif dan aktif pada klien
Klien kooperatif saat diberikan injeksi
2. Mengubah
Tonus otot posisi
minimal
setiap 2
jam
(terlentan
g, miring)
3. Menginga
tkan klien
untuk
minum obat
(Captopril
1 tab)
4. Melakuka
n
kolaborasi
dalam
pemberian
terapi
obat
5. Memantau
keluarga
melakukan
latihan
rentang
gerak
aktif dan
pasif pada
ekstrimita
s kiri
6. Melakuka
n
Kolaborasi
dengan
fisioterap
i dalam
pemberian
terapi
(Tens dan
GE)
7. Mengukur
TTV
1 2 3 4 5 6 7
3 13-03-12 21.00 III 1. Mengkaji tingkat S:
kemampuan klien dalam Keluarga klien mengatakan klien
memenuhi kebutuhan sehari- masih belum mampu menggerakkan jari
21.00 hari tangan dan kaki kiri
2. Menganjurkan keluarga O:
untuk membantu dalam 1. Keluarga selalu membantu
pemenuhan kebutahan ADL dalam pemenuhan ADL klien
22.00 klien 2. Klien makan 1/2 porsi dari
3. Menganjurkan untuk yang disediakan RS ( diit TKTP)
banyak makan dan minum dan minum hanya 1 gelas dari jam
19.00 sampai jam 07.00 pagi,
infuse yang masuk sebanyak 2
infus RL dari awal sampai
sekarang
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tingkat kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari
2. Ganti cairan infus dan
memantau status nutrisi klien
3. Anjurkan keluarga untuk
membantu dalam pemenuhan ADL
klien
4. Berikan umpan balik untuk
setiap usaha yang dilakukan
(keberhasilannya)
09.00
A: Masalah
belum
teratasi
09.00 P: Intervensi
dilanjutkan
09.40 1 2 3 4 5 6 7
1. Mengubah posisi minimal setiap
2 jam (terlentang, miring)
2. Memantau keluarga melakukan
10.00 latihan rentang gerak aktif dan
pasif pada semua ekstrimitas
3. Memantau klien minum obat
12.00 (Captopri l tab)
II 4. Memberikan injeksi
Mengkaji kemampuan neurologis dan aktivitas klien ranitidine 1 ampul, citocolin 1
Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) ampul, piracetam 3 gram ( 1
Mengingatkan klien untuk minum obat (Captopril 1 tab) ampul), Ceftriaxon 1 gr.
Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi obat 5. Mengukur TTV
Memantau keluarga melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada ekstrimitas kiri
2 14-03-12
Melakukan Kolaborasi 08.30
dengan fisioterapi III pemberian
dalam 1. Mengkaji tingkat
terapi (Tens dan GE) S:
Mengukur TTV kemampuan klien dalam Keluarga klien mengatakan klien
memenuhi kebutuhan sehari- masih belum mampu menggerakkan jari
09.10 hari tangan dan kaki kiri, klien
S: 2. Mengganti cairan infus mengatakan sudah 3 hari belum pernah
dan
Klien belum dapat menggerakkan tangan dan kakinya sebelah memantau
kiri, status BAB.
klien mengatakan hanya bisa menggunakan tangan kanannya untuk ma
O:
Keluarga terlihat sedang memobilasi klien
Keluarga melakukan ROM pasif dan aktif pada klien dengan dipantau perawat
Kulit lembab, tidak pucat, membrane mukosa mulut lembab
Isioterapi tidak datang
TD: 140/80, N:92x/mnt, S:36,5C, RR:20x/mnt
Tonus otot
09.15 nutrisi klien O:
3. Menganjurkan keluarga 1. Keluarga selalu membantu
untuk membantu dalam dalam pemenuhan ADL klien
09.15 pemenuhan ADL klien 2. Klien makan 1 porsi dari yang
4. Memberikan umpan balik disediakan RS ( diit TKTP) dan
untuk setiap usaha yang 3. minum 2 gelas aqua dari jam
dilakukan 19.00 sampai jam 07.00 pagi
(keberhasilannya) 1. Cairan yang masuk yaitu
cairan RL (cairan yang ke 3)
4. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
A: Masalah belum teratasi
1 2 3 4 5 6 7
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tingkat kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari
2. Ganti cairan infus dan
memantau status nutrisi klien
3. Anjurkan keluarga untuk
memotong kuku klien dan mengelap
klien dengan air hangat
4. Berikan umpan balik untuk
setiap usaha yang dilakukan
(keberhasilannya)
IMPLEMENTASI Tanggal 14-03-2012 (Sore)
1 5 NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 5 1 2 3 4 5 6 7
2
14-03-12
15.00
16.00 A: Masalah
belum
teratasi
19.00 P: Intervensi
dilanjutkan
19.00
1 2 3 4 5 6 7
1. Mengkaji kemampuan secara
fungsional aktivitas klien
18.00 2. Mengubah posisi minimal
II setiap 2 jam (terlentang,
Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) miring)
3. Mengajarkan cara melakukan
Memantau keluarga melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstrimitas
Memantau klien minum obat (Captopri l tab) latihan rentang gerak aktif
danCeftriaxon
Memberikan injeksi ranitidine 1 ampul, citocolin 1 ampul, piracetam 3 gram ( 1 ampul), pasif pada1 gr.ekstrimitas
Mengukur TTV kiri
4. Memberikan injeksi
ranitidine 1 ampul, citocolin
S:
1 ampul, piracetam 3 gram ( 1
Keluarga klien mengatakan sudah sering memiringkan atau merubah posisi klien dan melakukan ROM pasif dan aktif setiap pagi, sian
O:
Keluarga terlihat sedang memobilasi klien
Keluarga melakukan ROM pasif dan aktif pada klien dengan dipantau perawat
Kulit lembab, tidak pucat, membrane mukosa mulut lembab,
TD: 130/80, N:100x/mnt, S:37,2C, RR:20x/mnt
Klien kooperatif saat di berikan obat
Tonus otot
ampul), ceftriaxon 1 gram
5. Mengukur TTV
6. Memberikan injeksi
piracetam 1 ampul
21.50
22.00
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tingkat kemampuan
klien dalam memenuhi
23.00
kebutuhan sehari-hari
2. Ganti cairan infus dan
memantau status nutrisi klien
3. Berikan KIE pada keluarga
06.00 tentang pentingnya menjaga
07.00 kebersihan klien (personal
II Hygiene)
4. Berikan umpan balik untuk
setiap usaha yang dilakukan
(keberhasilannya)
A: Masalah
belum tratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
Mengkaji kemampuan secara fungsional aktivitas klien
1 2 3 4 5 6 7
Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring)
Mengajarkan cara melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada ekstrimitas kiri
Memberikan injeksi ranitidine 1 ampul, citocolin 1 ampul, piracetam 3 gram ( 1 ampul), ceftriaxon 1 gram
Mengukur TTV
Memberikan injeksi piracetam 1 ampul
S:
Klien masih dapat menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kiri sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan ADL nya sehari-hari
Keluarga tampak terbiasa memobilasi klien setiap 2 jam, dan klien tampak lebih nyaman
Kulit lembab, tidak pucat, membrane mukosa mulut lembab,
Keluarga tetap melakukan ROM pasif dan aktif pada klien
Klien kooperatif saat diberikan injeksi
TD: 150/90, N:76x/mnt, S:36,3C, RR:22x/mnt
Tonus otot
09.00
09.00 A: Masalah
belum
09.00 teratasi
P: Intervensi
10.15 dilanjutkan
1 2 3 4 5 6 7
1. Kaji kemampuan secara
12.00 fungsional aktivitas klien
2. Ubah posisi minimal
II setiap 2 jam (terlentang,
Mengkaji kemampuan sistem neurologis dan fungsional aktivitas klien miring)
Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) 3. Pantau keluarga melakukan
latihan rentang gerak aktif
Mengajarkan cara melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstrimitas
Memantau klien minum obat (Captopril 1 tab) dan pasif pada semua
Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi obat ekstrimitas
Mengambil darah vena untuk cek GDS 4. Ukur TTV
Melakukan Kolaborasi dengan fisioterapi dalam pemberian terapi (Tens dan GE) 5. Berikan injeksi
Mengukur TTV ranitidine 1 ampul,
citocolin 1 ampul, piracetam
3 gram ( 1 ampul),
S:
Ceftriaxon 1 gr dan
Klien masih belum dapat menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kiri.
Captopril 1 tab.
O:
Keluarga tampak terbiasa memobilasi klien setiap 2 jam, dan klien tampak lebih nyaman
Kulit lembab, tidak pucat, membrane mukosa mulut lembab,
Keluarga melakukan ROM pasif dan aktif pada klien dengan dipantau perawat
Fisioterapi di lakukan jam 10.00 oleh pihak fisioterapi
TD: 150/80, N:89x/mnt, S:36,2C, RR:21x/mnt
Hasil GDS 127 mg/dl (normal)
Tonus otot
2 15-03-12 08.30 III 1. Mengkaji tingkat kemampuan S:
klien dalam memenuhi kebutuhan Keluarga klien mengatakan belum
sehari-hari bisa menggerakkan jari tangan
09.00 2. Megganti cairan infus dan kiri dan kaki kiri klien.
memperbaiki lokasi infus O:
09.45 3. Memberikan KIE kepada 1. Keluarga selalu membantu
keluarga tetang pentingnya dalam pemenuhan ADL klien
kebersihan (personal hygiene) Klien tampak di seka dan di
09.45 4. Memberikan umpan balik untuk ganti popoknya)
setiap usaha yang dilakukan 2. Klien makan 1 porsi dari
(keberhasilannya) yang disediakan RS ( diit
TKTP) dan minum 1 gelas dari
jam 08.00 sampai jam 14.00,
infuse yang masuk sebanyak 6
infus RL dari awal sampai
1 2 3 4 5 6 7
3. sekarang
4. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji tingkat
kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-
hari
2. Memantau keluarga untuk
membantu dalam pemenuhan
kebutahan ADL klien
3. Mengganti airan infus dan
mendengarkan keluhan klien
4. Memberikan umpan balik
untuk setiap usaha yang
dilakukan (keberhasilannya)
1 5
1 5
1
15-03-12
14.00
18.00
19.00
A: Masalah
belum
teratasi
II
Mengkaji kemampuan secara fungsional aktivitas klien
1
Mengubah posisi minimal 2
setiap 3 (terlentang,
2 jam 4 miring) 5 6 7
P: Intervensi
Memantau keluarga melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstrimitas dilanjutkan Kaji
Mengukur TTV 1. kemampuan secara
fungsional aktivitas klien
Memberikan injeksi ranitidine 1 ampul, citocolin 1 ampul, piracetam 3 gram ( 1 ampul), Ceftriaxon 1 gr dan Captopril 1 tab.
2. Ubah posisi minimal
S: setiap 2 jam (terlentang,
Klien masih belum dapat menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kiri. miring)
O:
Keluarga tampak terbiasa memobilasi klien setiap 2 jam, dan klien tampak lebih nyaman
Kulit lembab, tidak pucat, membrane mukosa mulut lembab,
Keluarga melakukan ROM pasif dan aktif pada klien dengan dipantau perawat
Klien kooperatif saat diinjeksi obat
TD: 150/90, N:89x/mnt, S:36,3C, RR:20x/mnt
Tonus otot
3. Memantau keluarga melatih
rentang gerak aktif dan
pasif pada semua ekstrimitas
4. Berikan injeksi
ranitidine 1 ampul,
citocolin 1 ampul, piracetam
3 gram (1 ampul), ceftriaxon
1 gram
5. Ukur TTV
6. Berikan injeksi piracetam
1 ampul
23.00
06.00
06.00
IMPLEMENTASI Tanggal 15-03-2012 (Malam)
II
NO secara
Mengkaji kemampuan TANGGAL JAM aktivitas
fungsional NO.DX klien IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 2 3 4
Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) 5 6 7
Memantau keluarga melatih rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstrimitas
Memberikan injeksi ranitidine 1 ampul, citocolin 1 ampul, piracetam 3 gram (1 ampul), ceftriaxon 1 gram
Mengukur TTV
Memberikan injeksi piracetam 1 ampul
A: Masalah
belum
S:
teratasi
Klien masih belum dapat menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kiri.
O:
Keluarga tampak terbiasa memobilasi klien setiap 2 jam, dan klien tampak lebih nyaman
Keluarga melakukan ROM pasif dan aktif pada klien dengan dipantau perawat
Kulit lembab, tidak pucat, membrane mukosa mulut lembab
Klien kooperatif saat diinjeksi obat
TD: 160/80, N:96x/mnt, S:36,3C, RR:20x/mnt
Tonus otot
P: Intervensi
dilanjutkan
1 2 3 4 5 6 7
1. Mengkaji kemampuan
sistem neurologis dan
fungsional
aktivitas klien
1. Memantau keluarga
mengubah posisi minimal
setiap 2 jam (terlentang,
miring)
2. Memantau keluarga
melakukan latihan rentang
gerak aktif dan pasif pada
ekstrimitas sinistra
4. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian terapi obat
5. Memantau klien minum
obat (Captopril 1 tab)
3. Melakukan Kolaborasi
dengan fisioterapi dalam
pemberian terapi (Tens dan
GE)
4. Mengukur TTV
09.00
09.00 A: Masalah
belum
10.00 teratasi
P: Intervensi
dilanjutk
12.00 an oleh
prawat
ruangan
II
1
Mengkaji kemampuan sistem2 neurologis
3 4
dan fungsional 5
aktivitas klien 6 7
Memantau keluarga mengubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) 1. Mengkaji kemampuan
sistem
Memantau keluarga melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada ekstrimitas sinistra neurologis dan
Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi obat fungsional aktivitas klien
Memantau klien minum obat (Captopril 1 tab) 2. Memantau keluarga
Melakukan Kolaborasi dengan fisioterapi dalam pemberian terapi (Tens dan GE) mengubah posisi minimal
Mengukur TTV setiap 2 jam (terlentang,
miring)
3. Memantau keluarga
S:
melakukan latihan rentang
Klien mengatakan merasa nyaman setelah di fisioterapi,
gerak aktif dan pasif pada
O:
Keluarga tampak memiringkan klien
Keluarga melakukan ROM pasif dan aktif pada klien dengan dipantau perawat
jari kaki sebelah kiri bisa digerakkan sebentar saja saat di rangsang dengan pen
Kulit lembab, tidak pucat, membrane mukosa mulut lembab
Klien diberikan terapi setiap jam 10.00 WITA, dan
TD: 140/80, N:96x/mnt, S:36,3C, RR:20x/mnt
Tonus otot
ekstrimitas sinistra
4. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian terapi obat
5. Memantau klien minum obat
(Captopril 1 tab)
6. Melakukan Kolaborasi
dengan fisioterapi dalam
pemberian terapi (Tens dan
GE)
7. Mengukur TTV
1 2 3 4 5 6 7
2. Klien makan 1 porsi dari
yang disediakan RS ( diit
TKTP) dan minum 2 gelas dari
jam 07.00 sampai jam 14.00,
infuse RL yang ke 8
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan
1. Kaji tingkat kemampuan
klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
2. Berikan umpan balik untuk
setiap usaha yang dilakukan
(keberhasilannya)
Evaluasi Keperawatan
No tanggal Evaluasi
DX
I 14-03-2012 S:
Jam 06.30 Klien mengatakan Klien merasa lebih
WITA nyaman setelah posisi tempat tidur di
rubah ke posisi semi fowler
(ditinggikan) sehingga oksigen bisa
dilepas karena merasa tidak sesak.
O:
c. Klien tampak tidak sesak lagi
d. RR: 24x menit, pernafasan dangkal dan
cepat, irama teratur, tidak menggunakan
otot bantu nafas.
e. Warna kulit norma dan tidak kering,
membran mukosa mulut tampak kering namun
tidak pucat
f. Bunyi nafas vasikuler, tidak ada
bunyi tambahan seperti ronchi dan
wheezing
A: Masalah sudah teratasi
P: Intervensi dihentikan
II 16-03-2012 S:
Jam 16.00 Klien mengatakan ada perubahan dulunya
WITA sebelum masuk kaki dan tangan sebelah
kiri masih tidak bisa di gerakkan, namun
sekarang sudah bisa digerakkan meskipun
belum bisa menggengam kuat dan diangkat.
O:
g. K/u klien tampak lebih baik dari
sebelumnya meskipun masih tampak lemah
h. Klien mulai bisa duduk meskipun masih
dibantu karena sebelumnya klien hanya
bisa tidur terlentang dan miring saja.
i. Tonus otot
2 5
2 5
j. Reflex babinsky (+)
k. Jumlah cairan yang masuk sudah cairan
RL yang ke 8 dari sejak awal masuk,
ganti pembalut selama 4x tidak penuh,
l. Tanda-tanda dehidrasi (-), anemis
(-), membrane
m. makan dan minum baik, kadang 1 porsi
namun kadang ½ porsi nasi RS (TKTP),
klien juga makan buah-buahan yang
mengandung serat seperti pisang, dan
memakan mentimun untuk menurunkan
tekanan darahnya.
n. Sudah mulai BAB meskipun sedikit
melalui pempers, BAK lancar.
o. TTV: TD 140/90 mmHg, N: 84x/menit,
S:35,20C, RR: 24x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat
ruangan
I:
p. Mengkaji kemampuan sistem neurologis
dan fungsional aktivitas klien
q. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam
(terlentang, miring)
r. Mengajarkan cara melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstrimitas
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
secara aktif
Melakukan Kolaborasi dengan fisioterapi
dalam pemberian terapi (Tens dan GE)
s. TD: 170/80, N:80x/mnt, S:36,2C,
RR:20x/mnt
III 16-03-2012 S:
Jam 16.00 Klien mengatakan dalam pemenuhan ADL nya
WITA selalu di bantu oleh keluarganya, meski
pernah mencoba makan pisang sendiri tanpa
disuapi dengan menggunakan tangan kanan
O:
t. K/u klien masih lemah,
u. Tampak keluarga menyuapi makan dan
minum, mengganti popok, membantu megubah
posisi, membantu klien duduk, mengelap
pasien dengan air hangat setiap pagi dan
sore, memotong kuku, oral hygiene
1x/hari.
v. Klien kooperatif saat dibantu dalam
pemenuhan ADL nya
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan oleh perawat
ruangan
I:
4. Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
5. Menganjurkan keluarga untuk membantu
dalam pemenuhan kebutahan ADL klien dan
anjurkan klien mencoba melakukan sendiri
seperti hal-hal yang ringan (makan dan
minum sendiri)
w. Memberikan umpan balik untuk setiap
usaha yang dilakukan (keberhasilannya)
IV 13-03-2012 S:
Jam 17.30 Keluarga mengatakan mengerti tentang
WITA penyakit yang dialami oleh klien dan cara
penanganannya
O:
x. Keluarga tampak mengerti tentang
penyebab terjadinya stroke dan cara
penanganannya terbukti dari klien saat
di Tanya bisa menjawab pertanyaan
perawat
y. Tampak cemas berkurang setelah di
jelaskan tentang penyakitnya.