PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI Y/T

 KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

 Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab
memimpin dan menjalankan rumah
sakit berpartisipasi dalam
perencanaan dan evaluasi
keberhasilan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimpinan rumah sakit Maksud dari PMKP 1 ini  Pimpinan agar ikut serta dalam :
berpartisipasi dalam - Merencanakan program PMKP
perencanaan program - Melakukan monitoring pelaksanaan program PMKP
peningkatan mutu dan - Membuat laporan program PMKP ke pemilik
Dokumen yang harus disiapkan :
keselamatan pasien
 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/
2. Pimpinan rumah sakit
pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan
berpartisipasi dalam Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan
pelaksanaan monitoring dimasukan di dalam buku pedoman PMKP)
program peningkatan mutu dan  Notulen rapat Komite NOTULEN Rapat di ketik
keselamatan pasien
 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan
3. Pimpinan rumah sakit pasien ke pemilik
menetapkan proses atau
mekanisme pengawasan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

4. Program mutu dan keselamatan

pasien dilaporkan oleh pimpinan
rumah sakit kepada badan
pengelola (governance)

 Standar PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi
dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

 Elemen Penilaian
PMKP.1.1.
1. Pimpinan rumah
berpartisipasi dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien (lihat
juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
sakit Program PMKP harus menyeluruh, berlaku di seluruh
unit kerja di rumah sakit melalui pendekatan multi
disiplin dan melalui pendekatan sistem dalam
melaksanakan kegiatan.
Kegiatan pokok program PMKP :
1. Upaya Peningkatan Mutu
2. Manajemen risiko klinis/keselamatan
pasien
Rincian kegiatan
1. Upaya Peningkatan Mutu
 Penetapan prioritas kegiatan yang akan di
evaluasi (PMKP 1.2)
 Diklat PMKP (PMKP 1.5)
 Standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 2.1.) :
o memilih area prioritas yang akan di
standarisasi (high volume, high risk,
high cost),
o Penyusun panduan penyusunan PPK
dan CP
o Penyusunan PPK dan CP
o Audit pra implementasi untuk base line
data
o Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis
terkait
o Uji coba implementasi
o Finalisasi PPK dan CP
o Implementasi PPK dan CP
o Audit paska implementasi
 Pengukuran mutu melalui pemilihan,
penetapan, pengumpulan dan analisa untuk :
o Indikator area klinis (11 indikator)
o Indikator International Library (5
indikator)
o Indikator area manajerial
o Indikator sasaran keselamatan pasien
 Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang
di outsourcing kan(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)
 Penilaian kinerja staf klinis (dokter,
perawat/bidan dan staf klinis lainnya) dan staf
non klinis (KPS 11, 14 dan 17)
 Melakukan koordinasi semua komponen dari
kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian
(koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan
pengendalian mutu di laboratorium klinis,
dengan manajemen risiko klinis)
2. Manajemen risiko klinis
 Menerapkan manajemen risiko klinis
 Melaporkan dan analisis data insiden
keselamatan pasien
 Dokumen yang harus ada :
 Komite/Tim PMKP
2. Program peningkatan mutu dan  Catatan untuk RS kelas B dan A  disarankan antara
keselamatan pasien berlaku di Tim mutu dan keselamatan pasien pisah, untuk RS
seluruh rumah sakit kelas C dan D dapat dijadikan satu.
3. Program menangani sistem dari  Bila Tim mutu dan Tim KP tsb pisah maka harus jelas
rumah sakit, peranan rancangan tata hubungan kerjanya/garis koordinasinya.
sistem, rancang ulang dari  Komite/Tim Peningkatan mutu agar dilengkapi uraian
peningkatan mutu dan keselamatan tugas dan upayakan minimal ada satu orang yang full
4. Program menangani koordinasi time.
semua komponen dari kegiatan  Komite/Tim Mutu agar dilengkapi dengan tata
pengukuran mutu dan kegiatan hubungan kerja dengan Komite Medik, Komite PPI,
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP Komite Keperawatan, PJ Penilaian kinerja staf dan unit
2, dan TPI.10, EP 1) kerja.
5. Program ini menerapkan  Program agar dilengkapi dengan kerangka acuan.
pendekatan sistematik dalam  Alternatif kerangka acuan :
peningkatan mutu dan keselamatan - Jadi satu kerangka acuan PMKP
pasien - Kerangka acuan peningkatan mutu sendiri dan
kerangka acuan keselamatan pasien/
manajemen risiko klinis sendiri.
- Kerangka acuan peningkatan mutu agar
dilengkapi dengan kerangka acuan untuk diklat
PMKP, kerangka acuan penilaian/pengukuran
mutu unit kerja, kerangka acuan penilaian
kinerja staf klinis dan non klinis dan kerangka
acuan peningkatan mutu lainnya (bila ada)

 Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang
dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang
harus dilaksanakan.

 Elemen Penilaian
PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan prioritas SK Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
rumah sakit dalam kegiatan evaluasi Pemilihan prioritas berdasarkan daerah yang kritis dan
2. Pimpinan menetapkan prioritas cenderung bermasalah yang merupakan prioritas yang ingin
diperbaiki. Lihat juga PMKP 2.1  pemilihan area prioritas
rumah sakit dalam kegiatan
untuk standarisasi proses asuhan klinis. Lihat juga visi dan
peningkatan dan keselamatan
misi RS, karena harus konsisten dengan visi dan misi RS
pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Dalam memilih prioritas dengan melakukan brain storming.
Pasien di tetapkan sebagai salah Catatan : prioritas kegiatan yang di evaluasi bisa berupa unit
satu prioritas kerja atau jenis pelayanan yang ingin di perbaiki.

Setelah prioritas kegiatan yang akan di evaluasi ditetapkan

maka tetapkan prioritas kegiatan PMKP nya antara lain :
1. Standarisasi proses asuhan
klinis  yaitu implementasi penggunaan PPK dan CP di
area prioritas tersebut.
2. Pengukuran mutu prioritas
kegiatan yang di evaluasi  lihat PMKP 3.1 dan 3.2
3. Penerapkan SKP  lihat bab
SKP dan PMKP 3.3

Contoh :
1) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya kamar
operasi, maka :
- Harus ada standarisasi proses asuhan klinis di kamar
operasi/pelayanan bedah  misalnya apendicitis-
appendectomy
- Maka salah satu CP di PMKP 2.1 adalah apendicitis-
appendectomy
-  konsisten sesuai dengan yang diminta di PMKP 9
EP 2
- Pengukuran mutu di kamar operasi/pelayanan bedah
 lihat PMKP 3.1 & 3.2  ada indikator-2 di area
klinis dan manajerial yang mengukur mutu kamar
operasi/pelayanan bedah, misalnya untuk prosedur
bedah, penggunaan antibiotika, pengadaan obat
untuk pelayanan bedah dll
- Penerapan SKP di kamar operasi dan monitoring
mutunya  SKP 1, 4, 5, 6 dan PMKP 3.3 (indikator
mutu nya)

2) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya pelayanan

AMI, maka :
- PPK dan CP untuk AMI di PMKP 2.1
- Indikator Area Klinis untuk AMI, misalnya asesmen
pasien, penggunaan obat, dll
- Indikator International Library untuk AMI
- Ada indikator area manajerial untuk AMI, misalnya
pengadaan obat.
- Penerapan SKP untuk AMI dan monitoring mutunya
 bab SKP 1, 5, 6 dan PMKP 3.3.

 Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan
teknologi dan dukungan lainnya
untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

 Elemen Penilaian
PMKP.1.3.
1. Pimpinan memahami teknologi
dan unsur bantuan lain yang
dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
2. Untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit
 Standar PMKP.1.4.
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di informasikan ke staf.
 Elemen Penilaian
PMKP.1.4.
1. Informasi tentang program Susun kebijakan penyebaran informasi kegiatan PMKP
peningkatan mutu dan keselamatan ke staf  isinya kebijakan
pasien di sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara
reguler melalui saluran yang efektif
(lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi termasuk kemajuan
dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien
 Standar PMKP.1.5.
Prinsip  program PMKP identik dengan data  karena
itu RS harus mempunyai sistem manajemen data  bisa
manual atau komputerisasi. Minimal analisis
menggunakan komputer.
Pimpinan RS agar :
- Memahami sistem manajemen data (khususnya
untuk indikator) dan menyedikan fasilitas untuk
sistem manajemen data tersebut (minimal
untuk analisisnya) dan dilengkapi dengan
ketentuannya dan daftar fasilitas
- Sistem agar dilengkapi dengan software sesuai
kebutuhan.
- Sistem agar integrasi untuk data indikator mutu
dan data surveilance
 Management data surveilans bertemu
dengan PPI untuk sinkronisasi alur.
 Data PPI di integrasi dengan PMKP (Analisa
Data, Publikasi Data (Perawat,
management, staf)  dengan komputerisasi
 Merbaiki Regulasi di panduan data mutu
- Kegiatan apa saja yang harus disampaikan 
capaian indikator mutu dan kemajuan dalam
hal penerapan sasaran keselamatan pasien
- Waktu penyampaian  bulanan/triwulan/
semester/ tahunan
- Metode penyampaian  rapat koordinasi/
buletin/kegiatan diklat, dll
Catatan
Kebijakan penyebaran informasi bisa dijadikan satu di
pedoman PMKP
Kebijakan penyebaran informasi agar terintegrasi dng
data PP! 10.5
Staf diberi pelatihan untuk ikut  Harus ada program diklat untuk para pimpinan
serta dalam program.  Menetapkan NARASUMBER bisa lebih dari 1
orang (individu yang berpengalaman luas
memberikan pelatihan)
 Lengkapi profil NARASUMBER (SK, data Pribadi/
Biodata)
 Elemen Penilaian
PMKP.1.5.
1. Ada program pelatihan bagi staf Program diklat PMKP
sesuai dengan peranan mereka - Kegiatan tercantum di program besar PMKP (di
dalam program peningkatan mutu PMKP 1.1)
dan keselamatan pasien - Buat TOR sendiri untuk diklat PMKP  TOR juga bisa
jadi satu dengan program diklat RS secara umum
- Diklat PMKP wajib untuk :
- pimpinan RS dan para pimpinan (TKP 3.4)
- Komite PMKP,
- Penanggung jawab pengumpul data (PMKP
4.1).
2. Seorang individu yang Nara sumber bisa dari RS sendiri dng ketentuan NS
berpengetahuan luas memberikan tersebut sudah pernah mengikuti pelatihan-pelatihan
pelatihan terkait dng PMKP
3. Staf berpartisipasi dalam Materi sesuai uraian pekerjaan, misalnya materi untuk
pelatihan sebagai bagian dari PIC pengumpul data akan beda dengan materi diklat
pekerjaan rutin mereka untuk para pimpinan.
Lengkapi dng dokumen diklat : undangan, datar hadir,
jadwal acara dan materi

 RANCANGAN PROSES KLINIS

DAN MANAJERIAL

 Standar PMKP.2.
Rumah sakit membuat rancangan
baru dan melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu.

 Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan
alat ukur dari program diterapkan
pada rancangan proses baru atau
yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan
Tujuan dari huruf a s/d i digunakan
apabila relevan dengan proses yang
dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk
mengevaluasi apakah pelaksanaan
rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah
berjalan baik.
Susun Pedoman PMKP  Pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tersebut dapat dijadikan satu
bisa sendiri-2  ada pedoman PM dan Pedoman KPRS
 Sistematika Pedoman Peningkatan Mutu dapat sbb :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan
 Pengertian
 Kebijakan  bila kebijakan yang ada di PMKP 1 dan
PMKP 1.3 sudah dibuat sendiri dengan SK Direktur
maka bab kebijakan di buku pedoman tidak
diperlukan
4. Data sebagai indikator digunakan
untuk mengukur proses yang
sedang berjalan
 Pengorganisasian  sesuaikan dengan kondisi RS
 Kegiatan
- Area sasaran kegiatan peningkatan mutu
- Standarisasi proses asuhan klinis  PPK dan CP
- Pengukuran mutu  indikator mutu kunci,
pengukuran mutu unit kerja dan penilaian kinerja
staf klinis dan non klinis.
- Keselamatan pasien
 Metode
- Prioritasi kegiatan  uraikan bagaimana cara RS
memilih prioritas  brain storming
- Setelah prioritas ditetapkan buat design
peningkatan mutunya  PDSA
- Untuk keselamatan pasien  langkah-langkah
penerapan budaya keselamatan pasien
 Pencatatan dan Pelaporan
- Indikator
- Kegiatan PMKP
- Alur laporan
 Monitoring dan Evaluasi
- Rapat/pertemuan
- Audit
- Telaah kasus
 Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Pedoman KPRS,

bisa juga dijadikan satu

Untuk pedoman KPRS  lihat PMKP 1691/tahun 2011

tentang Keselamatan Pasien.

Contoh design mutu :

Lihat juga hasil prioritas kegiatan yang di evaluasi di
PMKP 1.2
Misalnya : pelayanan kamar operasi yang prioritas di
evaluasi
Langkah-langkah
 Identifikasi masalah dikamar operasi  misalnya
pernah terjadi IKP, ada antrean untuk operasi elektif,
prosedur operasi belum standar, sarana, prasarana
dan fasilitas belum memenuhi standar, sterilisasi dan
PPI nya belum baik
 Rencanakan upaya perbaikan/design perbaikannya.
(P)
Contoh design perbaikannya
- Standarisasi proses asuhan di kamar
operasi  bisa dipilih mana yg
diprioritaskan, bisa disinkronkan
dengan area prioritas di Clinical
pathway (PMKP 2.1)
- Penetapan indikator mutu  lihat
indikator mutu di PMKP 3.1
- Penerapan SKP 1, 4, 5, 6
 Pelaksanaan kegiatan dan monitoringnya (D)
  Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical
pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
 Standartisasi tahap awal yang tidak terlalu
kompleks proses asuhan klinis, terutama hal-hal
yang terkait dengan langkah pengambilan
keputusan krinis sesuai pelayanannya.
 Menetapkan standart dan kriteria yang
ditetapkan (prioritas yang sudah di sepakati
oleh para klinisi di Rumah Sakit).
Kesepakatannya saja dan tidak perlu di sahkan
oleh kepala Rumah Sakit

 Elemen Penilaian
PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan Tentukan dulu lima area prioritas utk clinical pathway
menentukan paling sedikit lima area Dalam menetapkan prioritas lihat juga PMKP 1.2,
prioritas dengan fokus penggunaan Prinsipnya yang di PMKP 2.1 harus ada yang
pedoman klinis, clinical pathways berhubungan dengan PMKP 1.2 (konsistensinya) . Dalam
dan/atau protokol klinis memilih prioritas lakukan brain storming dan matrix
pemilihan prioritas.

Langkah-langkah yang harus dilakukan oleh RS setelah

prioritas dipilih dan ditetapkan
- Susun ketentuan penyusunan PPK dan CP 
sehingga ada keseragaman format
- Susun PPK dan CP sesuai prioritas yang dipilih
- Lakukan audit pra implementasi untuk PPK dan CP 
untuk base line data
- Lakukan sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
- Lakukan uji coba (bila perlu)
- Lakukan finalisasi PPK dan CP
- Tetapkan PPK dan CP yang akan di implementasikan
- Lakukan implementasi  pengisian template di RM
- Lakukan audit paska implementasi

2. Rumah sakit dalam Proses penyusunan  dokumen rapat dan akan

melaksanakan pedoman praktek dilakukan wawancara
klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses
a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan Implementasi di RM  pengisisn template
pedoman klinis dan clinical Catatan : walaupun sudah ada template clinical
pathways atau protokol klinis di pathway, dokter tetap mengisi integrated note.
setiap area prioritas yang
ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat Lakukan audit medis atau audit klinis, dengan hasil audit
menunjukkan bagaimana  variasi pelayanan sudah berkurang.
penggunaan pedoman klinis, clinical Yang sudah di standartisasi
pathways dan atau protokol klinis Audit bisa dilakukan pra implementasi dan paska
telah mengurangi adanya variasi implementasi. Bila pra implementasi belum dilakukan
dari proses dan hasil (outcomes) audit maka paska implementasi dilakukan audit dan re
 audit dengan hasil kepatuhan pelaksanaan standar
meningkat/ variasi pelayanan sudah berkurang

 PEMILIHAN INDIKATOR DAN

PENGUMPULAN DATA

 Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci dalam struktur
rumah sakit, proses-proses, dan
hasil (outcome) untuk diterapkan di
seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana
keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.3.

1. Pimpinan rumah sakit Dokumen regulasi ada di pedoman peningkatan mutu di
menetapkan area sasaran untuk bab kegiatan dan pencatatan dan pelaporan
penilaian dan peningkatan.
2. Penilaian merupakan bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Hasil penilaian disampaikan Laporan PMKP dari unit kerja ke Direktur RS dan laporan
kepada pihak terkait dalam PMKP dari Dirut ke pemilik.
mekanisme pengawasan dan secara
berkala kepada pimpinan dan
pemilik rumah sakit sesuai struktur
rumah sakit yang berlaku.

 Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses dan hasil
(outcome) setiap upaya klinis.

 Elemen Penilaian
PMKP.3.1.
1. Pimpinan klinis menetapkan Indikator area klinis
indikator kunci untuk setiap di area 1. asesmen pasien;
klinis yang disebut di 1) sampai 11) 2. pelayanan laboratorium
di Maksud dan Tujuan. 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis :
komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
pasien; Mis : KLPCM
 10. pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan; 
11. riset klinis;  TDD untuk RS non pendidikan
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area klinis
tersebut diatas, masing-masing indikator tsb buat
kamus indikator.
Dalam memilih indikator kunci lihat juga PMKP 1.2 dan
PMKP 2.1
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator Indikator International
klinis harus dipilih. 1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  aspirin on
arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Children’s Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service
(HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10) Venous Thromboembolism (VTE)
Catatn :
Pilih 5 indikator, buat kamus indikator nya.
Sistematika kamus indikator lihat buku JCI
3. Pimpinan rumah sakit Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus
memperhatikan muatan ”ilmu” indikator
(science) dan ‘bukti’ (evidence)
untuk mendukung setiap indikator
yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar
proses dan hasil (outcome) diuraikan di kamus indikator
5. Cakupan, metodologi dan Sumber data, penggunaan sample, metodologi
frekuensi ditetapkan untuk setiap pengambilan data dan freukensi pengambilan data agar
indikator diuaraikan di kamus indikator
6. Data penilaian klinis Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus
dikumpulkan dan digunakan untuk indikator
melakukan evaluasi terhadap Metode analisa agar diuraian di kamus indikator
efektivitas dari peningkatan Buat PDSA  indikator dipilih, data dikumpulkan, di
analisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan 
dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan 10

 Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses-proses dan
hasil manajerial.

 Elemen Penilaian
PMKP.3.2.
1. Pimpinan manajemen Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen
menetapkan indikator kunci untuk meliputi :
setiap area manajerial yang a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
diuraikan di a) sampai i) dari penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
Maksud dan Tujuan. b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh
peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area
manajerial tersebut diatas, masing-masing indikator tsb
buat kamus indikator.

2. Pimpinan menggunakan Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus

landasan ”ilmu” dan ”bukti” indikator
(evidence) untuk mendukung Lengkapi analisa data indikator (penjelasan dari Tabel)
masing-masing indicator yang
dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar
proses dan hasil (outcome) diuraikan di kamus indikator
4. Cakupan, metodologi dan Sumber data, penggunaan sample, metodologi
frekuensi ditetapkan untuk setiap pengambilan data dan freukensi pengambilan data agar
penilaian diuraikan di kamus indikator
5. Data penilaian manajerial Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus
dikumpulkan dan digunakan untuk indikator
mengevaluasi efektivitas dari Metode analisa agar diuraian di kamus indikator
peningkatan Buat PDSA  indikator dipilih, data dikumpulkan, di
analisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan 
dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan 10

 Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk masing-
masing sasaran keselamatan pasien
(lihat Kelompok III)

 Elemen Penilaian
PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis
menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
Sasaran keselamatan pasien
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
 kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

 Lengkapi kesimpulan data, validasi, analisa data,

dan evaluasi data
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Buat kamus indikatornya  lihat di PMKP 3.1 dan 3.2
Pasien termasuk area-area yang
ditetapkan di Sasaran
Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk Buat PDSA  indikator dipilih, data dikumpulkan, di
menilai efektivitas dari analisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan 
peningkatan dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan 10

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI

DATA PENILAIAN

 Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan
cukup mengumpulkan dan
menganalisis data secara sistematik.

 Elemen Penilaian PMKP.4.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan Susun Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu
diubah menjadi informasi  bisa dijadikan satu dengan pedoman peningkatan
mutu atau berupa SPO sendiri, lihat juga PMKP 1.3 
sistem manajemen data.
Bukti data indikator mutu
 Analisa petama
 Validasi
 analisa kedua beda/ tidak boleh sama dengan
analisa pertama
 validasi (tidak boleh orang yang sama dengan
validasi pertama)
2. Orang yang mempunyai Penetapan dan Kualifikasi PJ data  sudah harus
pengalaman klinis atau manajerial, mengikuti pelatihan
pengetahuan dan keterampilan
terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik Hasil analisa menggunakan metode statistik
statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses, bila
sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada Laporan  lihat PMKP 3 EP 3
mereka yang bertanggung jawab Laporan hasil analisis data dari Komite PMKP ke Direktur
untuk melakukan tindak lanjut (lihat RS (lihat PMKP 3); dari unit kerja ke Komite Mutu, dari
juga TKP.3.4, EP 2) Dirut ke pemilik RS

 Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses yang
sedang dikaji dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

 Elemen Penilaian
PMKP.4.1.
1. Frekuensi melakukan analisis Ketentuan lihat di kamus indikator di masing-masing
data disesuaikan dengan proses indikator dan pedoman PMKP
yang sedang dikaji  Menyiapkan Dokumen :
 Frekuensi di beri tanda berbeda per elemen
 Frekuensi tiap bulan sesuai dengan
ketentuan
 Fokus Pada Regulasi
2. Frekuensi dari analisis data Bukti bahwa frekuensi analisis sesuai dengan ketentuan
sesuai dengan ketentuan rumah
sakit

 Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan
membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah
sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar
keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.

 Elemen Penilaian
PMKP.4.2.
1. Perbandingan dilakukan dari Hasil analisis  trend
waktu ke waktu didalam rumah
sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan Hasil analisis  dibandingkan dengan RS lain.
rumah sakit lain yang sejenis, bila
ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan Hasil analisis dibandingkan dengan standar
standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik yang baik
praktek yang baik

 Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses VALIDASI DATA :
internal untuk melakukan validasi  Indikator Klinis
data  Data dimuat di Web site RS
 ...
 ...

 Elemen Penilaian PMKP.5.

1. Rumah sakit mengintegrasikan Susun kebijakan dan prosedur validasi data  lihat di
kegiatan validasi data kedalam maksud dan tujuan
proses manajemen mutu dan Kebijakan validasi data sbb :
proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses
validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di
huruf a) sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
3. Proses validasi data memuat
paling sedikit indikator yang dipilih
seperti yang diharuskan
PMKP.3.1.
 Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan
data atau menempatkan data di
web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data
 Elemen Penilaian
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator
klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS
melakukan evaluasi & meningkatkan proses
atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site
RS atau dengan cara lain
c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap
di indikator yg ada, seperti cara pengumpulan
data diubah atau proses abstraksi data, atau
abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah
diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau
sebagian dari rekam medis pasien digantikan
dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah,
seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset,
penerapan pedoman praktek yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
Materi SPO validasi data sbb :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang
tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan,
kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya
jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
c).Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg
ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100.
Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak
sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas
definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
Catatan :
RS agar menetapkan data yang di harus di validasi.
Contoh validasi data
 PMKP.5.1.
1. Pimpinan rumah sakit Kebijakan data yang disampaikan ke publik 
bertanggung jawab bahwa data validasi
yang disampaikan ke publik
dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2. Data yang disampaikan kepada Hasil validasi data yang disampaikan ke publik
publik telah dievaluasi dari segi
validitas dan reliabilitasnya.
 Tetapkan kebijakan/ data-data (indikator, survey
kepuasan px) lihat PMKP 1.4 yang di masukkan
ke Web Site / Buletin
 Penentuan jumlah px saat validasi
menggunakan metode sampling, harus
konsisten (Jumlah px/ jumlah responden)
 Lakukan validasi ulang jika hasil evaluasi validasi
pertama belum valid sehingga di peroleh data
yang valid atau lakukan validasi ulang jika ada
perubahan PIC pengumpulan data, sumber data
(tertulis bisa di validasi) numerator,
denomerator, sistem RM menjadi E-RM
 Respon time :
Jika data di ambil dari observasi (karena
tergantung situasi dan kondisi)
tidak bisa di bandingkan dengan validasi data
sebelumnya. Kecuali validasi pertama
menggunakan metode random.

 Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.

 Elemen Penilaian PMKP.6.

1. Pimpinan rumah sakit Definisi sentinel  Rumah sakit agar menetapkan
menetapkan definisi dari definisi operasional dari kejadian sentinel yang
kejadian sentinel yang meliputi meliputi sekurang-kurangnya :
paling sedikit a) sampai d) yang a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
dimuat di Maksud dan Tujuan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh
diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien
operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
 bersama orang yang bukan orang tuanya
Catatan :
Untuk DO sentinel obat, lihat buku pedoman Kemkes
tanggung jawab apoteker dalam KP

2. Rumah sakit melakukan analisis Buat Panduan RCA  lakukananalisis RCA bila ada
akar masalah ‘RCA’ terhadap sentinel.
semua kejadian sentinel yang  Perbaiki pedoman pelaporan insiden
terjadi dalam batas waktu (pengertian tidak boleh lebih dari satu)
tertentu yang ditetapkan  Perbaiki panduan RCA (teori2), tambahkan
pimpinan rumah sakit ketentuan RCA (Harus ada) dan masukan apa saja
3. Kejadian dianalisis bila terjadi yang di lakukan RCA, apa saja Analisis RCA
 Form rekomendasi dan rencana tindakan
 Lengapi dengan SPO dan lakukan evaluasi.
 Panduan pedoman px masukan SKP di dalamnya dan
Regulasinya.
4. Pimpinan rumah sakit Rencana tindak lanjut  design perbaikannya.
mengambil tindakan
berdasarkan hasil RCA

 Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada
kecenderungan yang tidak
diinginkan maupun variasi dari data
tersebut

 Elemen Penilaian PMKP.7.

1. Analisis secara intensif terhadap Analisis data KTD  Risk grading  merah/kuning
data dilakukan jika terjadi  RCA
penyimpangan tingkatan, pola
atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika Analisis reaksi transfusi  Risk grading 
terjadi di rumah sakit, dianalisis merah/kuning  RCA
3. Semua reaksi obat tidak Analisis reaksi obat  Risk grading  merah/kuning
diharapkan yang serius, jika  RCA
terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit,
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat Analisis kesalahan obat  Risk grading 
(medication error) yang merah/kuning  RCA
signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan Analisis ketidakcocokan (discrepancy) antara
(discrepancy) antara diagnosis diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis  Risk
pra dan pasca operasi dianalisis grading  merah/kuning  RCA
6. KTD atau pola KTD selama sedasi Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
moderat atau dalam dan atau dalam  Risk grading  merah/kuning  RCA
anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan Penetapan KTD lainnya yang di analisis.
oleh rumah sakit dianalisis RS agar menetapkan KTD apa saja yang harus

 Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian
nyaris cedera / KNC (near-miss
events)
 Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi
KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis
kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1,
untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses
untuk melakukan pelaporan
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan
diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
 MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
 Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tercapai dan dipertahankan.
 Elemen Penilaian PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat rencana
dianalisis.
 Data Outbreak infection (yang terjadi selama
perawatan di RS), contoh : Diare (neonatus)
Insiden Keselamatan Pasien
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
Buat definisi operasional KNC  untuk obat lihat lihat
buku pedoman Kemkes tanggung jawab apoteker dalam
KP
 Lengkapi Form Infestigasi Sederhana
(tambahkan penanggung jawab, tanggal)
Sistem Pencatatan dan pelaporan KNC  buat
panduan/SPO pelaporan IKP
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut.
 Fokus pada pelaporan Prioritas
Program PMKP dan laporan kegiatan PMKP
 dan melaksanakan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan Konsistensi antara penetapan priritas (PMKP 1.2,
proses yang konsisten untuk PMKP 2.1/CP dan PMKP 3., 3.2, 3.3)
melakukan identifikasi area Laporan PMKP di area prioritas  bisa bernetuk
prioritas untuk perbaikan PDSA
sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
3. Rumah sakit Hasil perbaikan-perbaikan  bisa dari laporan PMKP
mendokumentasikan perbaikan  hasil analisis dan rencana tindak lanjut.
yang dicapai dan
mempertahankannya.

 Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan untuk
area prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit.

 Elemen Penilaian PMKP.10.

1. Area yang ditetapkan pimpinan Kegiatan PMKP di area klinis dan manajerial
rumah sakit dimasukkan
kedalam kegiatan peningkatan
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia atau SDM  komite PMKP dan PJ pengumpul data
lainnya yang dibutuhkan untuk Fasilitas  sistem manajemen data- komputer
melaksanakan peningkatan
disediakan dan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan Hasil kegiatan  perbaikan yang direncanakan, uji
direncanakan dan diuji coba dari rencana  hasil PDSA
4. Dilaksanakan perubahan yang Hasil perubahan/perbaikan  peningkatan yang ada
menghasilkan peningkatan  hasil PDSA
5. Tersedia data yang menunjukkan Hasil capaian indikator mutu  data bisa dilihat di
bahwa peningkatan tercapai laporan mutu
secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan Beri contoh perubahan kebijakan berdasarkan hasil
yang diperlukan untuk kegiatan  contoh-contoh PDSA
merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan
mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil Dokumentasi perbaikan  contoh-contoh PDSA
dilakukan, didokumentasikan

 Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan
mengurangi KTD dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf.
  Elemen Penilaian PMKP.11.
1. Pimpinan rumah sakit
menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi
a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun
rumah sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-
proaktif-terhadap-risiko dalam
salah satu prioritas proses risiko
3. Berdasarkan analisis, pimpinan
rumah sakit membuat rancang
ulang dari proses
mengandung risiko tinggi.
Terkait dengan Pelayanan
Buat Risk manajemen proses yang beresiko
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko
 Rekap Managemen Resiko dari Rumah Sakit
 Dalam rekap Rumah Sakit adalah kumpulan
hasil dari semua unit
 (lengkapi Form managemen resiko dan
dijelaskan di dalam panduan)
 Perbaiki Form management resiko (nama
Probabilitas)
FMEA
(Alternatif-alternatif)
 Menemukan akar masalah (memilih salah satu)
Hasil dari FMEA  rancang ulang
yang