I.

Identitas Pasien
NO. DM 10 27 60
Nama Ny. L
Jenis Kelamin ♀
Umur 51 tahun
Alamat Kloofkamp
Pekerjaan IRT
Suku Jawa
Agama Islam
Tanggal MRS 11 Agustus 2016

II. Anamnesis
2.1 Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
2.2 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran ± 6 jam SMRS.
Penurunan kesadaran terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya pasien
merasa lemas kemudian hanya tidur-tiduran. Penurunan kesadaran juga
disertai adanya demam (+), demam terjadi sejak ± 8 jam SMRS. Demam
tinggi terus-menerus, pasien minum obat penurunan panas tapi kemudian
panas muncul lagi. Mual (+), muntah (+) 1 kali ± 4 jam SMRS. Muntah
makanan sebanyak kira-kira < 100 cc pasien merasa lebih enak jika
berbaring. Sebelum terjadi penurunan kesadaran, mata dan kulit pasien
tampak menguning, hal tersebut terjadi ± sejak 1 minggu yang lalu.
Kuning terjadi awal nya di mata kemudian menyebar ke telapak tangan
dan akhirnya seluruh tubuh pasien terlihat menguning. Pasien juga
mengeluh adanya nyeri di perut kanan atas, nyeri sudah lama (tidak
diketahui), nyeri seperti di remas-remas. Pasien juga merasa badan terasa
gatal. Sesak (-), BAK normal, BAB normal, batuk (-), sakit kepala (-),
pandangan kabur (-)
 2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ikterus sebelumnya disangkal.
Riwayat imunisasi tidak diketahui.
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Diabetes Melitus Tipe II
Riwaat TB Paru 3 tahun yang lalu (tuntas)
2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dengan pasien tidak ada dan penyakit
jantung, paru, diabetes mellitus disangkal.
2.5 Riwayat Sosial dan kebiasaan
Pasien tinggal seorang diri di kamar kontarakan
Bekerja sebagai tukang masak.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3V4M6
Tanda-Tanda Vital : TD : 180/100 mmHg
Nadi : 100 x/m kuat angkat.
Respirasi : 35 x/m
Suhu Badan : 35,5ºC
Status Generalis:
Kepala/Leher :
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik(+/+)
Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), Oral Candidiasis (-). Nafas bau keton (+)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-)
 Thoraks (pulmo): Inspeksi : Simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-/-)
Palpasi : Vokal Fremitus D = S
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung: Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak,
Palpasi : Thrill (-)
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan + - H/L:(ttb/ttb)
- -
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat,kering,merah, edema (-/-), CRT < 2 detik.
Vegetatif : Makan/ Minum : ↓/↓, BAB/BAK: + /+ .

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HB 13,7 12,0 – 18 g/dl
MCV 84.9 79-99 fl
MCH 29.1 27-31 pg
MCHC 34.3 33-37 g/dl
Darah Hct 40 37 – 52 %
Lengkap Wbc 27,7 4.8 – 10.8 ul
Lymph 3.2 0.8-4 ul
Mxd 3.0 2-7.7 ul
Neutrophil 21.5 2-7.7 ul
Plt 321 150 – 450 ul
GDS 407 <200 mg/dl
DDR negatif
 Ureum 20 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.8 0,5 – 0,9 mg/dl
Albumin 4.2 3,5 – 5,2 g/dl
Kimia ALT 141.6 41.0 u/l
darah AST 133.6 40.0 u/l
DBIL 13.98 0.20 mg/dl
TBIL 18.0 0.20-1.00 mg/dl
Total Protein 6.8 6.4-8.3 g/dl
ALP 840 34-114 U/L
Jenis
Hasil Nilai Normal
pemeriksaan
Protein 1+
Bilirubin 2+
Urinalis Keton 4+
Blood 2+
Pro/Crea 2+
ALB/Crea 2+
Warna Kuning gelap

V. Resume
Seorang perempuan 51 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran ± 6 jam
SMRS, penurunan kesadaran disertai demam sejak 8 jam SMRS. Mata dan kulit
pasien tampak kuning sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa gatal di seluruh tubuh.
Pasien juga mengeluh adanya nyeri perut di kanan atas. Mual (+), muntah (+) 1 kali
kira-kira 100 cc. Pemeriksaan fisik didapatkan TD: 180/100 mmhg, N: 100x/m, R:
35 x/m, SB: 35.5 C, Sklera Ikterik (+/+), Nafas bau aseton (+), nyeri tekan abdomen
kuadran kanan atas. Pemeriksaan laboratorium didapatkan wbc: 27,7 u/l, GDS: 407
mg/dl, ALT: 141.6 u/l, AST: 133.6 u/l, DBil: 13.98 mg/dl, TBil: 18.0 mg/dl, ALP:
840 u/l. pemeriksaan urin: warna: kuning gelap, Protein: 1+, Bilirubin: 2+, Keton:
4+, Blood: 2+, Pro/crea: 2+, ALB/Crea: 2+
 VI. PROBLEM LIST
11-12 Agustus 2016
NO Problem List Objek (yang Assasment Planning
ditemukan)
1. - Penurunan - Penurunan - Akut - Pemberian
kesadaran kesadaran Cholangitis Oksigen masker 6-
- Hiperglikemi - Seluruh badan ec CBD 10 lpm
- Observasi menguning Stone - IVFD NaCl 0,9%
icterus - Nyeri perut di kanan - Sepsis loading 2500 cc 20
- Nyeri perut atas (pentad tpm
kanan atas. - TD 180/100 mmhg, Reynolds) - Injeksi
- Hipotermi N 100x/m, R 35 - KAD Omeprazole 2x1
- Hipertensi x/m, SB 35.5 C - Hipertensi - Injeksi
- Leukositosis - Sklera Ikterik Grade II Ondansentron 3x1
- Muntah - Nafas bau keton - Drip insulin 4
- wbc 27,7 u/l, GDS: unit/jam, bila GDS
407 mg/dl, ALT: < 200mg/dl,
141.6 u/l, AST: insulin diturunkan
133.6 u/l, DBil: I unit/jam (dengan
13.98 mg/dl, TBil: D5% dengan
18.0 mg/dl, ALP: syringe pump)
840 u/l. - Cefoperazone 2 x
- Pemeriksaan urin: 1gr
warna: kuning - UDCA 3 x 1
gelap, Protein: 1+, (NGT)
Bilirubin: 2+, - Diet (NGT) 6 x
Keton: 4+, Blood: 200cc
2+, Pro/crea: 2+, - Amlodipin 1x10
ALB/Crea: 2+ mg
VII. Diagnosis Akhir
- Cholangitis ec CBD stone
- Sepsis (Pentad Reynold)
- Ketoasidosis Diabetikum
- Hipertensi Grade II

VIII. Permasalahan
- Bagaimana mengetahui diagnosis pada pasien dengan Cholangitis ec CBD
Stone, sepsis (Pentad Reynolds), Ketoasidosis Diabetikum?

IX. Diskusi
Pada pasien ini di diagnosa dengan akut kolangitis karena sesuai teori bahwa
kolangitis dideskripsikan dengan adanya trias charcot yaitu nyeri perut kanan
atas, demam dan kuning yang dilaporkan pada 50-70% pada pasien dengan
kolangitis. Ditemukannya trias charcot dan juga ditunjang dengan hasil
pemeriksaan laboratorium yaitu terdapat leukositosis, hiperbilirubinemia,
peningkatan SGOT, SGPT dan ALP yang juga ditemukan pada pasien
kolangitis akut.
Pada pasien ny.L dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang sesuai dengan teori dengan ditemukannya trias charcot dan
peningkatan dari hasil laboratorium. Terapi yang diberikan pada pasien
bersifat suportif berupa antibiotic spectrum, resusitasi cairan dan UDCA
untuk mengatasi batu empedu.
Etiologi dari kolangitis yaitu CBD Stone sebenarnya perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut seperti USG atau CT Scan namun karena
keterbatasan alat dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan maka
pemeriksaan tersebut tidak dapat dilakukan. Etiologi ditetapkan berdasarkan
dari etiologi tersering dari kolangitis yaitu adanya batu pada ductus
koledokus.
Pada pasien ny.L di diagnosis dengan sepsis (Pentad Reynold). Pentad
Reynold merupakan trias charcot ditambah dengan adanya sepsis dan
penurunan kesadaran. Pada pasien ny.L saat datang telah mengalami adanya
tanda-tanda SIRS dan penurunan kesadaran dan hasil pemeriksaan fisik dan
laboratorium di dapatkan tanda-tanda sepsis.
Pada pasien ini di diagnosis Ketoasidosis Diabetikum (KAD) karena sesuai
teori bahwa 80% pasien dengan KAD merupakan pasien dengan riwayat DM
sebelumnya. KAD ditandai dengan trias Hiperglikemi, asidosis dan ketosis.
Gejala klinis pada pasien KAD yaitu pernapasan cepat dan dalam (kussmaul),
dehidrasi, kadang dijumpai hipovolemik hingga syok dan bau napas aseton.
Derajat kesadaran dapat dijumpai compos mentis hingga koma. Pemeriksaan
laboratorium didapatkan adanya hiperglikemi (kadar glukosa > 250 mg%),
keton serum positif, anion gap yang tinggi, HCO3 rendah dan ph < 7,35.
Menurut teori bahwa salah satu pencetus KAD yaitu adanya infeksi.
Pada pasien ny.L didiagnosis KAD berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien
memiliki riwayat DM saat pasien masuk ke IGD RSUD Dok II Jayapura.
Pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi napas pasien yang cepat dan dalam
(35 x/m) atau disebut pernapasan kussmaul dan bau aseton dari mulut pasien.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar gula darah 407 mg/dl,
pemeriksaan Urin didapatkan Proteinuri 1+ dan ketonuri 4+. Terapi pada
pasien ny.L yang diberikan yaitu dilakukan resusitasi cairan, pemberian
insulin dan antibiotic spectrum luas.
Penatalaksanaan pasien KAD pada prinsipnya yaitu: resusitasi cairan,
menekan lipolysis dan gluconeogenesis sel hati, mengatasi sumber pencetus
terjadinya KAD dan mengembalikan keadaan fisiologi normal dengan
melakukan pemantauan dan penyesuaian obat.
Penatalaksanaan pada pasien ny.L untuk mengatasi cholangitis, sepsis dan
KAD diberikan Pemberian Oksigen masker 6-10 lpm, IVFD NaCl 0,9%
loading 2500 cc 20 tpm, Inj. Omeprazole 2x1 vial, Inj. Ondansentron 3x1
amp, Drip insulin 4 unit/jam, bila GDS < 200mg/dl, insulin diturunkan I
unit/jam (dengan D5% dengan syringe pump), Cefoperazone 2 x 1gr, UDCA
3 x 1 (NGT), Diet (NGT) 6 x 200cc, Amlodipin 1x10 mg.
Menurut teori seharusnya resusitasi cairan pada pasien KAD 1-2 liter pada 1
jam pertama kemudian dilanjutkan 1 liter pada 2 jam selanjutnya dan
 selanjutnya dilakukan maintenance cairan. Pemberian insulin kerja cepat
pada pasien diberikan dengan dosis 0,1-0,2cc/KgBB untuk mengatasi
hiperglikemi yg terjadi pada pasien agar tidak memperberat KAD dan proses
infeksi yang berlangsung. Untuk mengatasi infeksi cholangitis pada pasien
diberikan antibiotic spectrum luas yaitu cefoperazon 2x1 gr. Kemudian
selanjutnya dilakukan pemantauan keadaan umum dan tanda-tanda vital serta
kadar gula darah pasien.
Prognosis pada pasien kolangitis akut umumnya bergantung berat ringannya
penyakit. Pada umumnya kolangitis akut merupakan keadaan yang serius.
Namun pada pasien ny.L dengan diagnosa akut kolangitis (pentad Reynolds)
dan ketoasidosis, prognosisnya adalah:
Qua ad vitam ad malam
Qua ad fungtionam ad malam
Qua ad sanationam ad malam

X. Kesimpulan
Sesuai dengan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
serta dari pembahasan yang telah dibahas pada pasien Ny.L maka pasien
didiagnosis dengan Acute Cholangitis ec CBD Stone, Sepsis (Pentat
Reynolds), Ketoasidosis Diabetikum (DM Tipe II). Prognosis pada pasien ini
Qua ad vitam, fungtionam, sanationam ad malam.