Kinerja Diagnostik

Ultrasonografi Dengan Kontras

dan Pencitraan Resonansi
Magnetik Untuk Penilaian Kista
Ginjal Kompleks: Sebuah Studi
Prospektif
ABSTRAK
Latar belakang

kista ginjal merupakan suatu lesi tumor jinak atau

suatu rongga yang dilapisi oleh epitel dan berisi
cairan.
Kista yang menimbulkan keluhan rata rata
berukuran lebih dari 10 cm , gejala nyeri dapat
terjadi antara tulang rusuk dan pinggang ketika
membesar dan menekan organ lainnya.

Tujuan:
Untuk membandingkan kinerja diagnostik CT Scan, MRI dan USG dengan
kontras untuk penilaian kista ginjal yang kompleks.

Metode:
Desain: Studi prospektif satu pusat
Waktu: Januari 2012 - Desember 2013.
Peserta: Pasien dengan kategori Bosniak kista ginjal 2F atau 3 yang ditemukan pada CT
Scan dan ditinjau oleh 2 ahli radiologi.
Pelaksanaan: MRI dan USG dengan kontras kemudian dilakukan. Pasien dengan kategori
Bosniak kista 3 pada MRI, serta mereka yang statusnya ditingkatkan berdasarkan
tampilan keganasan pada gambaran USG dengan kontras, ditangani dengan
pembedahan.
Hasil pencitraan dibandingkan dengan data histologis.
Untuk pasien tanpa operasi pemeriksaan pencitraan dibandingkan dengan data tindak
lanjut.
Untuk setiap pemeriksaan pencitraan, kinerja diagnostik dan koefisien kappa Cohen
dinilai.
Hasil:
Sebanyak 47 pasien dilibatkan.
Median follow up 36 bulan (kisaran 17-48 bulan).
Pada pemeriksaan CT Scan awal: kista Bosniak 2F dan Bosniak 3 pada
masing-masing 34 dan 13 pasien.
MRI menemukan 13 kista Bosniak 3, dan USG dengan kontras
meningkatkan status 6 pasien dengan kista yang terlihat ganas.
19 pasien menjalani operasi.
Analisis histologis melaporkan 14 tumor ganas.
CT scan menunjukkan sensitivitas (36%) dan spesifisitas (76%; = 0.11)
yang rendah.
MRI menunjukkan 71% sensitivitas dan 91% spesifisitas ( = 0,64).
Ultrasonografi dengan kontras menunjukkan sensitivitas (100%) dan
spesifisitas (97%) yang tinggi, dan nilai prediksi negatif pada 100% ( =
0,95).

Kesimpulan:
Hasil ini menunjukkan bahwa ultrasonografi dengan kontras dapat berguna dalam
meningkatkan penilaian kista ginjal kompleks.
PENGANTAR
Kista ginjal sering ditemui 50% pada pasien berusia
> 50 tahun.

Pada diagnosis, tantangan utamanya adalah untuk

membedakan kista jinak dari karsinoma sel ginjal kistik
yang memerlukan perawatan onkologis spesifik.

Kanker kistik ini dilaporkan mencapai hingga 10% dari

kanker ginjal.

Meskipun diagnosis radiologi kista sederhana dan lesi

yang sangat mencurigakan cukup sederhana,
menggolongkan kista kompleks bisa sulit dilakukan.

Sampai saat ini, klasifikasi Bosniak paling banyak

digunakan untuk memandu pengelolaan kista ginjal.
Klasifikasi ini memungkinkan klasifikasi kista sesuai
dengan kriteria morfologi, yang mewakili potensi
onkologisnya.

Namun, dalam klasifikasi ini, 2 kategori tetap belum

ditentukan: kista 2F dan 3 yang berhubungan dengan
lesi ganas

Untuk kista ini, panduan merekomendasikan

penggunaan semua teknik pencitraan yang tersedia
(MRI, CEUS dan CT scan) sesegera mungkin untuk
mempersempit diagnosis.

Selain itu, biopsi lesi kistik ini tidak dianjurkan,

sehingga membatasi bukti histologis untuk strategi
pengobatan terbaik.

Akibatnya, keputusan terapeutik didasarkan

terutama pada temuan radiologi.
Dalam konteks ini, CEUS nampaknya
merupakan pemeriksaan optimal untuk
karakterisasi lesi ini.
Menyediakan resolusi waktu yang lebih baik
dari CT atau MRI
Meningkatkan deteksi pembuluh darah
pada massa ginjal.
Memiliki resolusi spasial yang lebih tinggi.
METODE
 Pasien
Desain: penelitian observasional prospektif satu
pusat
Waktu: Januari 2012 - Desember 2013.
Peserta:
59 pasien dengan kista ginjal asimtomatik Bosniak 2F
atau 3 pada CT dengan kontras dipertimbangkan
untuk dimasukkan dalam penelitian.
47 pasien pasti disertakan setelah tinjauan CT
terpusat oleh 2 ahli radiologi telah mengkonfirmasi
bahwa kista adalah Bosniak 2F atau 3.
 Pasien dengan kontraindikasi terhadap MRI
dengan kontras dikeluarkan,
Pasien dengan kista simtomatik dan mereka
yang tidak memiliki hasil CT scan atau CT
scan yang berkualitas rendah, terutama
ketebalan irisan > 2,5 mm juga dikeluarkan
 Studi radiologi
Di Rumah Sakit Universitas Rouen, Rouen,
Prancis, CT dilakukan dengan pemindaian 64-
irisan
Studi dilakukan dengan menggunakan 120 KVp
dan 280 mAs.
Media kontras disuntikkan secara intravena
pada kecepatan 2-3 mL melalui injektor daya.
Gambar diperoleh pada saat :
Sebelum peningkatan gambar dengan
penambahan kontras,
Nefrografik
Awal fase ekskretoris.
 Parameter berikut digunakan:
Bagian 1,25/1,25 mm,
Puncak 1375,
Waktu rotasi 0,7 s,
Lebar detektor 0,675 x 64 = 40 mm,
Bidang pemindaian 50 cm
Matriks 512.
Hasil CT dari luar juga dipertimbangkan jika
pemeriksaan dilakukan sesuai dengan Protokol
serupa dengan ketebalan irisan hingga 2,5 mm.
MRI dan CEUS ginjal kemudian dilakukan untuk
masing-masing pasien yang termasuk dalam
waktu 1 bulan setelah pendaftaran.
Pemeriksaan radiologis ini dilakukan tanpa melihat
data pencitraan sebelumnya.
 CEUS
Semua CEUS dilakukan oleh ahli radiologi
ketiga yang berbeda, yang berpengalaman
dalam CEUS renal (> 100 kasus), sesuai
dengan protokol standar yang menggunakan
mesin ultrasonografi ACUSON S2000
Siemens-10
Sebuah probe cembung digunakan dengan
frekuensi berkisar antara 3 sampai 4,5 MHz.
Setiap lesi dipindai terlebih
dahulu menggunakan USG skala
abu-abu yang tidak ditingkatkan
dengan kontras dalam mode
harmonik.
Kemudian, setiap kista dipindai
setelah injeksi bolus intravena
(1,2 mL) mikrobubbles diikuti
dengan 10 mL saline normal.
 CEUS
Parameter teknis adalah:
Cadence Contrast Pulse Sequencing (Acuson -
Siemens Healthcare) sebagai mode spesifik
kontras dengan sensitivitas yang serupa
dengan sinyal harmonik mikrobubble,
Insonasi daya transmisi rendah (indeks
mekanis 0,06-0,1),
Kisaran dinamis 80 dB,
Resolusi temporal antara Frame 71-100 ms
(10-14 frame/s)
Satu fokus di bawah kista ginjal.
 MRI
MRI dilakukan pada perangkat MRI ACHIEVA
1.5T-PHILIPS-07
Pemeriksaan MRI dilakukan dengan dengan
posisi supine.
Setiap pemeriksaan meliputi:
Gambar aksial dan coronal setengah fourier
bidikan tunggal cepat (atau turbo) gambaran echo
putaran
TSE aksial T2 yang dipersempit dengan
penekanan lemak
Rangkaian gradient echo T1 aksial yang
dipersempit,
Pada saat fase dan fase
berlawanan sebagai urutan echo
ganda
Pencitraan aksial T1 yang
dipersempit GRE penekanan
lemak 3-D yang diperoleh
sebelum dan sesudah
pemberian media kontras
intravena pada fase
kortikomedullari, nefrografik dan
fase yang tertunda.
Untuk CT dan MRI, lesi kistik diklasifikasikan
menurut klasifikasi Bosniak menggunakan
kriteria yang dijelaskan untuk klasifikasi CT dan
MRI (3 - 5,13).
Ambang batas 1 mm digunakan untuk
menentukan batas antara peningkatan yang
nyata dan terukur, dan mengklasifikasikan kista
sebagai 2F (terlihat, 1 mm) atau 3 (terukur, > 1
mm).
CEUS mengklasifikasikan kista sebagai tampak
jinak atau ganas.
Kriteria keganasan untuk CEUS
adalah peningkatan kontras
septa dan/atau dinding, ambang
batas 1 mm yang sama
digunakan antara yang dapat
diukur dan terukur.
Peningkatan yang nyata
dianggap sebagai lesi jinak.
 Strategi pengobatan
Pasien dengan kista digambarkan sebagai
Bosniak 3 pada MRI dan mereka yang dengan
kista yang ditingkatkan statusnya sebagai
tampilan keganasan pada CEUS menjalani
perawatan bedah
Untuk pasien dengan hasil MRI dan CEUS
menunjuk ke lesi jinak (Bosniak 2F), tindak lanjut
dengan pencitraan ginjal (CT atau MRI)
dijadwalkan setiap 6 bulan selama 5 tahun,
sesuai dengan pedoman.
Dalam kasus adanya
peningkatan gambaran radiologi
selama tindak lanjut, pasien
ditawarkan untuk menjalani
perawatan bedah.
 Analisis Statistik

Data demografi, data klinis dan pencitraan:

Usia pada saat inklusi,
Jenis kelamin,
Klasifikasi Bosniak,
Lokasi tumor,
Pengobatan bedah
Data pencitraan selama follow-up/tindak lanjut
Data histologis dikumpulkan untuk pasien
yang menjalani operasi.
Diagnosis awal radiologis dari setiap
pemeriksaan (CT, MRI dan CEUS)
dibandingkan dengan diagnosis akhir untuk
menentukan:
Sensitivitas,
Spesifisitas,
PPV,
NPV,
Akurasi
Tingkat kanker yang tidak terdeteksi untuk
setiap teknik pencitraan.
Untuk pasien yang telah
dioperasi, tumor diklasifikasikan
sebagai jinak atau ganas
berdasarkan diagnosis histologis.
 Untuk pasien yang ditindaklanjuti/di follow up,
klasifikasi didasarkan pada perkembangan tumor pada
pemeriksaan pencitraan, dengan median tindak
lanjut/follow up 36 bulan (kisaran 17-48 bulan).
Lesi, yang tidak berkembang pada pemeriksaan
pencitraan tindak lanjut terakhir, dianggap sebagai lesi
jinak.
Koefisien Cohen kappa juga dihitung untuk menilai
kesepakatan teknik pencitraan dan diagnosis akhir.
Analisis statistik dibuat dengan perangkat lunak
MedCalc versi 12.0.3.0
HASIL
DISKUSI
Klasifikasi Bosniak yang didasarkan pada tinjauan CT
tunggal kista mungkin tidak cukup untuk menentukan
strategi pengobatan yang optimal.

Penilaian morfologi lebih lanjut dengan menggunakan

pemeriksaan pencitraan yang lebih akurat tampaknya
diperlukan.

Dalam konteks ini, hasil saat ini menyarankan bahwa CEUS

memberikan akurasi diagnostik yang lebih tinggi dari MRI
atau CT.

Standard USG memiliki resolusi kontras rendah

dikombinasikan dengan gangguan akustik yang tinggi, dan
Doppler terlalu terbatas untuk deteksi mikro pembuluh darah.

Keadaan ini menjelaskan perlunya untuk menggunakan CT

dan MRI untuk menilai sifat kista kedua pemeriksaan ini
mungkin tidak sepenuhnya membantu, karena fenomena
volume parsial tinggi, dan resolusi kontras CT dan resolusi
spasial MRI buruk.
CEUS alat yang berharga untuk
mengidentifikasi penambahan kontras di septa
atau dinding kista atau septum atau mural
nodul.
Hal ini disebabkan sensitivitas yang tinggi dari
modus kontras khusus untuk sinyal harmonik
yang dihasilkan oleh microbubbles membuat
CEUS bahkan lebih efektif daripada CT dan
MRI dengan penambahan bahan kontras dalam
mendeteksi peningkatan kontras di tumor ginjal
kistik.
Namun, beberapa keterbatasan teknik
harus dipertimbangkan:
Bayangan belakang dari kalsifikasi,
Interposisi gas usus
Atenuasi sorotan USG dalam kasus
lokasi lesi yang dalam dapat
mengaburkan peningkatan kontras
setelah injeksi microbubble.
Meskipun kami mendaftarkan beberapa
pasien obesitas, mereka terlalu langka untuk
menilai pengaruh indeks massa tubuh yang
tinggi pada hasil CEUS pada penelitian ini.
CEUS mungkin terlalu sensitif, karena dapat
mendeteksi hanya beberapa microbubbles
yang beredar di septa tipis dengan waktu
yang lebih cepat dan resolusi spasial yang
lebih baik dibandingkan dengan modalitas
pencitraan lain, yang mengarah ke klasifikasi
berlebihan kasus-kasus kista jinak tertentu.
Temuan dalam studi ini mendekati temuan
yang sudah dilaporkan dalam literatur,
menunjukkan kinerja diagnostik yang tinggi
dari CEUS.
Selanjutnya, mirip dengan temuan ini, Chen
dkk juga melaporkan :
Tingkat akurasi diagnostic yang tinggi
(84,5%),
Tingkat rendah kanker yang tidak terdeteksi
(2,8%)
Koefisien kappa yang tinggi (0,7).
Baru-baru ini, Graumann dkk. melaporkan hasil
yang berbeda CEUS dan MRI hasilnya baik
dalam kesesuaian dengan diagnosis dari CT
dengan skor kappa yang tinggi mereka
menyimpulkan bahwa hasil CT yang ditingkatkan
harus tetap menjadi standar emas untuk klasifikasi
Bosniak.
Namun, perbedaan ini dengan hasil ini dapat
dijelaskan dengan metode yang berbeda:
Pertama, dalam penelitian mereka, mereka
memasukkan mayoritas Bosniak 2 (n = 27), yang
kurang bermasalah untuk diagnosis dengan CT
dibandingkan dengan Bosniak kista 2F atau 3
 Selanjutnya, mereka memilih diagnosis CT
sebagai standar untuk penilaian akurasi
CEUS dan MRI, dan data histologis hanya
tersedia dari 6 pasien. Dalam penelitian ini,
kami menggunakan diagnosis akhir dengan
menggunakan data histologis, bila tersedia,
atau data tindak lanjut.
MRI telah dilaporkan lebih akurat daripada CT
untuk evaluasi kista ginjal.
Memang, penerapannya pada MRI, klasifikasi
Bosniak menyebabkan peningkatan jumlah
kategori lesi yang mendeteksi lebih banyak
septa, dengan menganalisis secara
menyeluruh ketebalan septa atau dinding dan
hasil dari peningkatannya.
Penelitian ini juga menunjukkan
kinerja diagnostik MRI yang lebih
baik dibandingkan dengan CT.
Dengan demikian, MRI adalah
pemeriksaan yang lebih akurat
dibandingkan dengan CT, namun
tetap berpotensi lebih rendah
dibanding CEUS.
Tumor kistik mewakili hingga 10% kanker sel
ginjal.
Sejauh menyangkut diagnosis CT, kategori
Bosniak kista 2F dikaitkan dengan tumor ganas
pada 5-20% kasus
Untuk kategori Bosniak 3, dari 20% - > 50%
keganasan telah dilaporkan.
Dalam serial ini, 26% dari kategori kista
Bosniak 2F dan 39% dari kategori kista Bosniak
3 berdasarkan hasil CT awal berhubungan
dengan tumor ganas.
Keterbatasan utama penelitian ini :
Rendahnya jumlah pasien yang disertakan.
Hasil CEUS bergantung pada operator hanya ahli
radiologi yang melakukan pemeriksaan ini.
Titik akhir utama kami, untuk 28 pasien, didasarkan
pada perkembangan lesi selama follow up
pencitraan, dan tidak adanya bukti histologis.
Hasil ini kurang dapat diandalkan dibandingkan
dengan diagnosis histologi, dan juga mungkin
terbatas karena relatif singkat di tindaklanjuti/di
follow up kurang dari periode observasi 5 tahun
yang dianjurkan untuk kista Bosniak 2F.
 KESIMPULAN
Hasil penelitian ini menunjukkan
kinerja diagnostik CEUS dalam
meningkatkan karakterisasi kista
ginjal yang kompleks, yang dapat
terbatas dalam beberapa kasus jika
hanya menggunakan CT scan atau
MRI.
CEUS tampaknya menjadi
pemeriksaan yang relevan untuk
mencapai diagnosis akurat dan untuk
mengoptimalkan strategi pengobatan
kista ginjal yang kompleks.