4.

Mekanisme LBP neuropatik

Sejumlah mekanisme patofisiologis telah terlibat dalam LBP neuropatik

Di LBP kronis, nyeri neuropatik dapat disebabkan oleh lesi kecambah nociceptive dalam
degenerasi disc (nyeri neuropatik lokal), oleh

penekanan pada akar saraf (neuropatik mekanik

nyeri akar), atau oleh efek mediator inflamasi
timbul dari disk degeneratif yang menyebabkan peradangan
dan kerusakan pada akar saraf (Freynhagen
dan Baron, 2009; Cohen and Mao, 2014).
Berbagai model praklinis telah dikembangkan
bahwa upaya untuk meniru aspek patofisiologi
mekanisme yang berkontribusi pada LBP kronis. Ini
termasuk aplikasi bahan nukleus pulposus
dekat lumbal dorsal root ganglia (DRG), kronis
kompresi DRG atau peradangan lokal
DRG, dan suntikan faktor pertumbuhan saraf
ke dalam otot multifidus (Hoheisel et al., 2013;
Strong et al., 2013). Model-model ini, yang
terutama dikembangkan pada tikus, memiliki banyak kesamaan
fitur termasuk hipersensitivitas perilaku
kaki belakang, peningkatan rangsangan dan spontan
aktivitas neuron sensorik, dan meningkat secara lokal
tingkat mediator inflamasi termasuk
sitokin. Namun, beberapa obat terbukti efektif
dalam model praklinis nyeri neuropatik gagal
dalam studi klinis, baik karena kurangnya tolerabilitas
atau pengujian pada kelompok pasien yang heterogen,
menyoroti kebutuhan untuk pemilihan yang cermat
subkelompok pasien dalam uji coba potensi neuropatik
terapi obat nyeri.

5. Diagnosis LBP neuropatik

Membedakan antara nociceptive dan neuropathic
nyeri pada LBP secara klinis penting. Komponen-komponen ini
membutuhkan strategi manajemen nyeri yang berbeda yang diarahkan
pada proses perifer dan sentral, tetapi saat ini ada
tidak ada pendekatan standar emas untuk diagnosis
neuropathic LBP (Freynhagen dan Baron, 2009;
Haanp € a € a et al., 2011). Pemeriksaan klinis terfokus,
mengikuti riwayat pasien lengkap, harus menjadi langkah pertama
dalam diagnosis diferensial dari setiap neuropati yang dicurigai
kondisi nyeri untuk mendokumentasikan distribusi
rasa sakit, sensorik atau motorik terkait
tanda-tanda dalam distribusi itu, serta bukti apa pun
untuk lesi atau penyakit neurologis yang mendasarinya
(Treede et al., 2008; Haanp € a € a et al., 2011; Nijs et al.,
2015). Namun, satu studi baru-baru ini mengungkapkan bahwa sebagai
sebanyak 43% kunjungan pasien untuk LBP tidak melibatkan
segala bentuk pemeriksaan fisik langsung dan hampir
20% bahkan tidak melibatkan palpasi (yaitu tidak ada indera
pemeriksaan) (Press et al., 2013). Kekurangan substansial
dari pendekatan rutin untuk diagnosis nyeri lebih jauh
disorot oleh hasil penelitian terbaru yang dilakukan
dalam pengaturan rehabilitasi, di mana LBP adalah klinis utama
masalah (Casale et al., 2012).

Tanda-tanda dan gejala yang menyakitkan yang timbul di area

sensasi yang berubah adalah tanda-tanda neuropatik
rasa sakit; Namun, tanda dan gejala neuropatik
nyeri dapat bervariasi antara pasien dan bahkan di dalam
pasien individu dari waktu ke waktu. Fitur kardinal
termasuk nyeri spontan (yaitu timbul tanpa stimulus),
respons abnormal terhadap rangsangan tidak nyeri seperti
sentuhan ringan dan panas sedang atau dingin (allodynia), atau
respon berlebihan terhadap rangsangan yang menyakitkan (hiperalgesia).
Nyeri spontan bisa bersifat paroksismal (misalnya pengambilan gambar,
menusuk atau seperti sengatan listrik), dis-estetika
(sensasi abnormal yang tidak menyenangkan dari sentuhan, misalnya
menusuk, jepit dan jarum atau merangkak) atau terkait
dengan sensasi panas yang abnormal (misalnya terbakar
atau es dingin). Tanda-tanda dan gejala ini bisa hidup berdampingan
suatu area dengan hilangnya sensasi aferen (mati rasa).
Tanda-tanda nyeri neuropatik dapat dinilai menggunakan samping tempat tidur
tes sensorik ketika mereka karena kompresi root
atau peradangan, tetapi tidak ketika mereka dihasilkan dari
lesi yang mempengaruhi tunas saraf yang patologis
menginervasi cakram tulang belakang.
Pemeriksaan klinis pasien dengan LBP di mana
komponen neuropatik dicurigai harus fokus
untuk mengidentifikasi kemungkinan situs yang mendasarinya
lesi somatosensori, yang konsisten dengan
distribusi anatomi dan jenis gejala
dijelaskan oleh pasien (Cohen et al., 2008; Treede
et al., 2008; Haanp € a € a et al., 2011; Nijs et al., 2015).
Oleh karena itu, penilaian yang cermat terhadap sensor pasien,
motor dan sistem otonom harus dilakukan, bersama
dengan pemeriksaan muskuloskeletal dan palpasi
tulang belakang mereka, untuk mengidentifikasi
disfungsi neurologis atau kelainan struktural.
Karena pemeriksaan klinis pasien-pasien ini
jarang, jika pernah, pasti dalam isolasi itu akan sering
digunakan untuk memandu penyelidikan laboratorium lebih lanjut, dan
mengesampingkan patologi penyebab lainnya sebagai bagian
diagnosis banding (Haanp € a € a et al., 2011).
Beberapa alat skrining telah dikembangkan untuk
memfasilitasi identifikasi komponen nyeri neuropatik
pada pasien dengan LBP kronis (Bennett et al.,
2007; Cruccu dan Truini, 2009; Haanp € a € a et al.,
2011). Alat-alat ini umumnya didasarkan pada elisitasi
deskriptor nyeri verbal, meskipun beberapa juga
termasuk pengujian samping tempat tidur; sensitivitas dan spesifisitas
biasanya berkisar dari 80% hingga 90% (Tabel S1). Namun,
alat-alat ini bukan pengganti untuk klinis
pemeriksaan pasien.
Douleur Neuropathique en 4 Pertanyaan, PainDETECT
(PD-Q) dan Evaluasi Nyeri Standar (StEP)
adalah satu-satunya alat skrining yang secara khusus
divalidasi pada pasien dengan LBP (Freynhagen et al.,

2006a; Scholz et al., 2009; Attal et al., 2011). DN4

terdiri dari pertanyaan wawancara dan tes fisik,
dan telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi
untuk mendeteksi komponen nyeri neuropatik
pada pasien dengan LBP (Attal et al., 2011). Kuesioner PD-Q
layar untuk tanda-tanda dan gejala khas neuropatik
nyeri, pola nyeri dan kehadiran
memancarkan rasa sakit (Freynhagen et al., 2006a). Sangat mudah untuk melakukannya
mengelola, bahkan dalam pengaturan perawatan primer, dan memiliki
menunjukkan sensitivitas tinggi, spesifisitas dan akurasi dalam
pasien dengan LBP kronis. Skor ≥19 dipertimbangkan
sangat sugestif dari komponen nyeri neuropatik,
dengan skor 13-18 yang menunjukkan bahwa nyeri neuropatik
komponen mungkin ada. Namun, tampaknya itu
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah PDQ
skor dapat digunakan untuk memprediksi tanggapan pengobatan
(Morsø et al., 2011). StEP mencakup enam pertanyaan wawancara
dan sepuluh tes fisik, dan telah terbukti membedakan
antara nyeri radikuler dan non-neuropatik
nyeri punggung bawah dengan sensitivitas dan spesifisitas tinggi
(Scholz et al., 2009).
Pemeriksaan radiologis dan neurologis yang lebih rinci
dapat diindikasikan pada beberapa pasien, termasuk
pengujian sensor kuantitatif (QST). QST digunakan untuk
mengungkapkan tanda-tanda patologis nyeri neuropatik dan
diakui sebagai alat diagnostik tambahan yang berguna
(Freynhagen dan Baron, 2009; Schafer et al., 2014).
Selain itu, investigasi neurofisiologis memanfaatkan
electroneuromyography (yaitu konduksi saraf
studi) mungkin berguna dalam membantu membedakan
lesi perifer dari suspek LBP dengan neuropatik
komponen, tetapi hanya bila dipertimbangkan dalam
hubungannya dengan riwayat pasien yang rinci dan hati-hati
pemeriksaan klinis (Cruccu dan Truini, 2009;
Haanp € a € a et al., 2011). Elektrofisiologi konvensional
teknik juga dapat digunakan untuk mendokumentasikan
radikulopati, meskipun radiculopathy tidak menyakitkan,
sementara defisit sensorik nociceptive dapat didokumentasikan
obyektif menggunakan potensi laser yang ditimbulkan (Quante
et al., 2010). Studi pencitraan radiologi, terutama
MRI, dapat membantu ketika melakukan diagnosis banding
pada pasien dengan LBP neuropatik, tetapi perlu
ditafsirkan dengan hati-hati karena ada prevalensi tinggi
gangguan degeneratif asimtomatik pada
orang dewasa yang lebih tua dan area dari sinyal MRI yang abnormal lakukan
tidak selalu berarti kerusakan jaringan atau disfungsi
(Cohen et al., 2008; Haanp € a € a et al., 2011). Saat ini,
ada kebutuhan yang tidak terpenuhi untuk berdedikasi
algoritma diagnostik untuk penilaian klinis
pasien dengan LBP dengan neuropati yang dicurigai
komponen. Algoritma semacam itu akan membantu memandu
pilihan pengobatan yang rasional.
6. Opsi perawatan
Tujuan pengobatan LBP kronis adalah untuk mengurangi rasa sakit,
memelihara fungsi dan mencegah eksaserbasi di masa depan.
Banyak pedoman praktik klinis berbasis bukti
untuk manajemen LBP kronis
diterbitkan (Chou et al., 2007; Lembaga Nasional untuk
Keunggulan Kesehatan dan Klinis, 2009; Koes
et al., 2010; Asosiasi Medis Jerman, Nasional
Asosiasi Dokter Asuransi Kesehatan Statuta,
dan Association of Scientific Medical Societies, 2013).
Panduan yang tersedia biasanya menyarankan multimodal
pendekatan untuk manajemen LBP kronis, menggabungkan
terapi farmakologis untuk meringankan gejala
dengan pendekatan nonfarmakologis, seperti fisik
aktivitas dan intervensi psikososial / perilaku.
Pilihan pengobatan harus sesuai dengan individu
untuk sifat dan tingkat keparahan gejala, kehadiran
kondisi komorbiditas (misalnya depresi atau tidur
gangguan), potensi efek samping dan interaksi obat,
risiko penyalahgunaan dan penyalahgunaan, dan biaya. Namun,
panduan ini biasanya tidak termasuk rekomendasi spesifik
untuk perawatan komponen neuropatik
LBP kronis.
Pedoman praktik klinis juga tersedia untuk
pengobatan nyeri neuropatik (Attal et al., 2010;
Dworkin et al., 2013; Institut Kesehatan Nasional
dan Clinical Excellence, 2013; Finnerup, Attal et al.,
2015). Namun, definisi yang digunakan oleh pedoman ini
biasanya tidak mencakup semua bentuk neuropatik
LBP, misalnya, pembaruan terbaru dari
pedoman NeuPSIG hanya mencakup nyeri punggung
radiculopathy (Finnerup, Attal et al., 2015). Paling
uji coba terkontrol secara acak dari terapi obat untuk
nyeri neuropatik telah dilakukan pada pasien
dengan neuralgia postherpetic (PHN) atau diabetes yang menyakitkan
neuropati perifer (PDN), dan sejauh mana
yang mana hasil dari penelitian ini dapat diekstrapolasi menjadi
kondisi neuropatik lainnya, seperti LBP kronis, adalah
tidak diketahui. Biasanya, tidak lebih dari separuh pasien
mengalami rasa sakit yang bermakna secara klinis dengan saat ini
tersedia farmakoterapi oral, dan semua oral
agen dikaitkan dengan risiko yang signifikan
efek merugikan yang dapat berdampak serius pada
kualitas hidup pasien. Selanjutnya, penelitian dilakukan
sampai saat ini biasanya jangka pendek (<3 bulan
durasi) dan bukti efektivitas dan risiko
terkait dengan pengobatan jangka panjang terbatas. Di
Selain itu, beberapa uji coba head-to-head membandingkan yang berbeda
perawatan telah dilakukan, jadi perbandingan langsung
efektivitas dan tolerabilitas umumnya tidak
mungkin. Dalam satu studi terbaru yang dilakukan untuk menilai
kepatuhan praktisi umum Perancis hingga kronis
pedoman klinis nyeri neuropati, radikuler khas
Nyeri benar diidentifikasi dalam banyak kasus (90,7%).
Sebaliknya, sangat sedikit responden (5,2%) yang mampu
untuk mengidentifikasi semua obat lini pertama yang direkomendasikan
(pregabalin, gabapentin, antidepresan trisiklik dan
duloxetine), dan hanya 44,3% yang akan diresepkan
salah satu agen ini (Martinez et al., 2014).

6.1 Manajemen nonfarmakologi

Pilihan nonfarmakologis untuk pengelolaan
LBP kronis sering diterapkan dalam konteks multimodal
dan terapi nyeri multidisiplin, dengan spesialis
masukan fisioterapi dan perilaku kognitif
terapi membuat kontribusi penting. Lain
pilihan juga dapat mencakup pendekatan non-invasif,
seperti stimulasi saraf listrik transkutan
(TENS), dan prosedur invasif, termasuk epidural
suntikan steroid (ESI) dan stimulasi sumsum tulang belakang
(SCS). Pendekatan ini telah ditinjau dalam
detail tempat lain (Kumar et al., 2012; Morlion,
2013). TENS sering digunakan sebagai tambahan terapi di
manajemen LBP. Ini adalah relatif aman, tidak invasif
dan modalitas yang mudah digunakan yang dapat dengan mudah
dikelola sendiri oleh pasien di rumah,
menjadikannya pilihan perawatan yang menarik. Namun, a
Ulasan Cochrane menemukan bukti yang bertentangan mengenai
manfaat TENS untuk LBP kronis (Khadilkar
et al., 2008). ESI adalah pendekatan umum pada pasien
dengan radiculopathy; Namun, sistematik terbaru
tinjauan menyarankan hanya bukti sederhana jangka pendek
manfaat (≤3 bulan) (Cohen et al., 2013; Dworkin
et al., 2013). Sejumlah penelitian mendukung keampuhan
dan efektivitas biaya SCS untuk perawatan
dari FBSS (Kumar et al., 2012; Kumar dan Rizvi,
2013; Hussain dan Erdek, 2014; Kapural, 2014).
6.2 Farmakoterapi
Agen farmakologis tersedia untuk manajemen
LBP kronis termasuk parasetamol (acetaminophen),
obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID),
antidepresan, antikonvulsan, opioid, tapentadol
dan perawatan topikal (Tabel 1). Agen oral dianjurkan
sebagai terapi lini pertama. Parasetamol dan
NSAID menargetkan komponen nociceptive dari LBP dan
tidak memiliki efek terhadap komponen nyeri neuropatik,
sementara obat nyeri neuropatik saat ini tersedia
umumnya hanya menunjukkan sedikit bukti keberhasilan
pada pasien dengan LBP kronis. Ini mungkin karena
penelitian yang dilakukan untuk menilai agen-agen ini dalam pengaturan ini
umumnya tidak secara spesifik memilih pasien dengan
komponen neuropatik yang signifikan. Tingkat respons
dengan obat nyeri neuropatik biasanya hanya
sekitar 30-50% pada pasien dengan neuropatik klasik
kondisi, dan mungkin lebih rendah pada pasien dengan kronis
LBP.
Perawatan lini pertama dan jangka panjang dengan opioid adalah
umumnya tidak disarankan karena kekhawatiran tentang
tolerabilitas dan ketergantungan. Meskipun demikian, a
studi terbaru di Inggris menemukan penggunaan opioid yang tinggi
analgesik sebagai pengobatan lini pertama (baik sebagai
monoterapi atau dalam kombinasi dengan terapi lain)
di 64% pasien dengan neuropathic LBP (Hall
et al., 2013). Tinjauan sistematis terbaru menemukan bukti
efikasi jangka pendek moderat untuk opioid di
LBP kronis dibandingkan dengan plasebo; Namun, itu
beberapa percobaan yang membandingkan opioid dengan NSAID atau
antidepresan tidak menunjukkan perbedaan
hasil pengobatan (Chaparro et al., 2013). Hasil
meta-analisis lain juga gagal mendukung penggunaannya
opioid sendiri untuk pengobatan noncancer kronis
nyeri (Reinecke et al., 2015).
Tramadol pelepasan diperpanjang juga dapat dipertimbangkan
untuk pengobatan LBP kronis. Tramadol lemah
agonis reseptor l-opioid, yang juga tampaknya menghambat
serotonin dan noradrenaline reuptake. Itu umumnya
dianggap memiliki efek obat penenang yang lebih rendah dan
risiko penyalahgunaan dibandingkan dengan opioid lainnya. Namun,
hanya ada data terbatas untuk mendukung penggunaan tramadol
dalam pengaturan ini (Vorsanger et al., 2008).
Tapentadol, agonis reseptor l-opioid ganda dan
inhibitor reuptake noradrenalin, telah terbukti
seefektif oxycodone untuk pengobatan
LBP kronis. Itu efektif pada pasien dengan nociceptive
dan nyeri punggung bawah neuropatik (Steigerwald
et al., 2012; G? Alvez et al., 2013), dengan gastrointestinal yang lebih baik
tolerabilitas dan perawatan yang lebih baik
kepatuhan dibandingkan dengan oxycodone saja (Pergolizzi
et al., 2011). Dalam studi Tahap IIIb baru-baru ini,
monoterapi tapentadol ditemukan sebagai efektif
sebagai terapi kombinasi dengan tapentadol dan pregabalin
pada pasien dengan LBP kronis berat dengan
komponen neuropatik (Baron et al., 2015). Neuropatik
Langkah-langkah nyeri dan kualitas hidup meningkat secara signifikan
di kedua kelompok; Namun, kejadian pusing
dan / atau somnolen lebih rendah secara signifikan
pasien yang menerima tapentadol saja.
Antidepresan sering digunakan pada pasien dengan
nyeri neuropatik, terutama mereka dengan komorbiditas
depresi atau kecemasan; sifat analgesik mereka
dimediasi melalui efeknya pada noradrenergik dan
neurotransmisi serotoninergic. Tinjauan sistematis
menunjukkan antidepresan trisiklik, misalnya, amitriptyline,
dan serotonin ganda, dan norepinefrin