ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA Ny.

T DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DIRUANG AN-NUR

RS ISLAM CILACAP

Di sususn oleh :

Putri Aryulianingsih

Retno Widiya ningrum

Ro’yal Aeni

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

TAHUN 2014
 A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
No.RM :1
Umur : 17th
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Alamat :Jl. Damai no 1280 Rt 08/01
Tanggal MRS :02 Juli 2014
Tangggal pengkajian :03 Juli 2014
Diagnosa medis : Dangue Hemoragic Fever (DHF)
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. E
Umur : 51 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S2
Alamat :Jl. Damai 1280 Rt/Rw : 08/01
Hubungan dengan pasien : Ibu

III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

A. Keluhan utama :klien mengatakan demam sudah 2 hari.
B. Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan demam, pusing dan mual.
C. Riwayat kesehatan dahulu : klien mengatakan pernah masuk rumah sakit karena usus
buntu.
D. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.
IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
A. Vital sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Suhu : 39 derajat
RR : 20 x/mnt
B. Kesadaran ( Composmentis)
GCS : 15
1. Eye :4
2. Motorik :6
3. Verbal :5
C. Keadaan umum
1. Nyeri : Tidak ada
2. Status Gizi : baik
3. Sikap : tenang
4. Personal Hygiene : bersih
5. Orientasi waktu : baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
a. Bentuk : mesochepal
b. Lesi /Luka : tidak ada
2. Rambut
a. Warna : hitam pekat
b. Kelainan : tidak ada
3. Mata
a. Penglihatan : normal
b. Sklera : an ikterik
c. Konjungtiva :an anemis
d. Pupil : isokor
 e. Kelainan : tidak ada
f. Data tambahan : Tidak ada

4. Hidung
a. Penciuman : normal
b. Sekret /Darah/polip : tidak ada
c. Tarikan cuping hidung : tidak ada

5. Telinga
a. Pendengaran : normal
b. Sekret /Cairan /Darah : tidak ada

6. Mulut dan gigi

a. Bibir : kering
b. Mulut dan tenggorokan : normal
c. Gigi : tidak ada lubang dan tidak keropos

7. Leher
a. Pembesaran tyroid : tidak ada
b. Lesi : tidak ada
c. Nadi karotis teraba : ada / teraba
d. Pembesaran limfoid : tidak ada

8. Thorax
a. Jantung :
1) HR : 85
2) Inspeksi :bentuk dada simetris
3) Palpasi :tidak ada nyeri tekan
4) Perkusi :terdengar bunyi redup
5) Auskultasi :si > s2
b. Paru
1) Irama nafas : teratur
2) Kualitas :normal
3) Suara napas : tidak ada suara napas tambahan
4) Sumbatan jalan napas :tidak ada
5) Retraksi dada :tidak ada
6) Palpasi :tidak ada nyeri tekan
7) Perkusi :terdiengar bunyi sonor
8) Auskultasi :vesikuler

c. Abdomen
1) Peristaltik usus :
2) Kembung :tidak
3) Nyeri tekan :tidak ada
4) Ascites : tidak ada
5) Inspeksi :tidak ada lesi
6) Auskultasi :terdengar peristaltik usus
7) Perkusi :timpani
8) Palpasi :tidak ada nyeri tekan

d. Urogenital
1) Fimosis : tidak ada
2) Alat bantu : tidak
3) Kelainan : tidak ada

e. Kulit
1) Turgor : elastis
2) Laserasi : tidak ada
3) Warna kulit : normal ( sawo matang )
f. Ekstermitas
1) Kekuatan otot :
2) ROM :
3) Hemiplegi / Parase : tidak ada
4) Akral : hangat
5) Capillary refill time : < 3 detik
6) Edema : tidak ada
7) Lain lain :
g. Data pemeriksaan fisik tambahan

E. Pola Kesehatan fungsional

No Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

a. Pola Klien mengatakan jika Klien mengatakan mau

Pemeliharaan sakit periksa ke dokter mengikiti prosedur
Kesehatan pengobatan di RS

b. Pola Nutrisi Klien mengatakan Klien mengatakan makan

dan biasanya makan 3 kali 1/2 kali sehari porsi dan
Metabolisme sehari satu porsi nasi dan mual
lauk pauk

c. Pola Eliminasi Klien mengatakan pasien mengatakan bisa

biasanya BAK 4-5 kali BAK seperti biasa, BAB 1
sehari dan BAB 1 kali kali sehari
sehari

d. Pola Aktivitas pasien mengatakan pasien mengatakan aktifitas

aktifitas sehari harinya sehari harinya masih bisa di
 dan Latihan dilakukan mandiri lakukan dengan mandiri

e. Pola Istirahat pasien mengatakan dalam pasien mengatakan tidak

dan Tidur sehari tidur 6- 8 jam dan ada amasalah dengan pola
tidak minum obat tidur tidurnya

f. Pola Persepsi Pasien mengatakan tidak pasien mengatakan tidak

Kognitif tahu tentang penyakitnya mengetahui tetang
penyakitnya

g. Pola Peran pasien mengatakan pasien mengatakan tidak

dan Hubungan berperan di rumah sebagai menjalankan perannya
anak, dan di sekolah karena sakit
sebagai pelajar

h. Pola Konsep Pasien mengatakan dirinya pasien mengatakan merasa

Diri penting di keluarganya lemah dan tidak bisa
membantu ibunya berjualan
di rumah dan tidak bisa
sekolah

i. Pola Koping Pasien mengatakan kalo Pasien mengatakan hanya

Stres stres suka jalan-jalan sama bisa mengeluh
teman

j. Pola pasien berjenis kelamin

Reproduksi laki-laki dan pertama kali
dan mimpi basah pada usia
Seksualitas 14th
 k. Pola Nilai dan Klien angatakan solat 5 Klien mengatakan
Kepercayaan waktu sholatnya terhambat karena
sakitnya

F. Data penunjang
a. Laboratorium
pemeriksaan hasil normal
1. Lab
2. EKG

b. Terapi
1) Infus RL(ringer laktat)+NB 5000 20 ttm
2) Vesiteb tablet 3 kali sehari
3) Biobran tablet 1 kali sehari
4) Pranza injeksi 1/12 jam
5) Hexsilon injeksi 1/12 jam
6) Forneuro injeksi 1 kali 24 jam

B. Analisa data
No tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
1 Kamis , Ds : pasien mengatakan demam Hipertermi
03 Juli pusing dan panas
 2014 Do : s : 39 derajat C , akral
hangat

2 Ds : - Pasien mengatakan makan Ketidakseimbangan Faktor Biologis

½ porsi dan mual Nutrisi : Kurang
dari kebutuhan
Do : TD : 110/80 mmHg
tubuh

BB/TB : 43 kg/160 cm

S : 39 derajat C

3 Ds : Pasien mengatakan tidak Kognitif Ketidak ada anya

informasi
mengetahui tentang penyakitnya
dan penyebabnya

Do : Setelah ditanya pasien

tidak mengetahui tentang
penyakitnya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermi berhubungan dengan
2. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis
3. Kognitif berhubungan dengan ketidak adaanya informasi
D. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan /kriteria hasil (NOC) Intervensi Keperawatan
(NIC)
1 Hipertemia Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
keperawatan selama 3x24 jam  Monitor suhu sesering
suhu kembali normal teratasi mungkin

dengan KH :  Monitor IWL

 Monitor warna dan suhu

- Suhu tubuh dalam rentang normal kulit
- Nadi dan RR dalam rentang normal
 Monitor tekanan darah,
- Tidak ada perubahan warna kulit nadi dan RR
dan tidak ada pusing, merasa
nyaman  Monitor penurunan tingkat
kesadaran

 Monitor WBC, Hb, dan Hct

 Monitor intake dan output

 Kolaborasi pemberian anti

piretik

 Berikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab
demam

 Selimuti pasien

 Lakukan tapid sponge

 Kolaboraikan dengan
dokter mengenai
pemberian cairan
intravena sesuai program

 Kompres pasien pada lipat

paha dan aksila

 Tingkatkan sirkulasi udara

 Berikan pengobatan untuk

mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation

 Monitor suhu minimal tiap

 2 jam

 Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu

 Monitor TD, nadi, dan RR

 Monitor warna dan suhu

kulit

 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi

 Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat
panas

 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan

 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang
diperlukan

 Ajarkan indikasi dari

hipotermi dan penanganan
yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika

perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,

 dan RR

 Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

 Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

 Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan

abnormal

 Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

2 Ketidakseimbangan Nutrition Nutrition Management

 Kaji adanya alergi
Nutrisi : kurang dari makanan
Nausea & Vomiting severity  Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh
untuk menentukan jumlah
(2107) :
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
-Tidak mual  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

3 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Ajarkan proses penyakit

keperawatan selama 3x24 jam
 tentukan tingkat
suhu kembali normal teratasi
pengetahuan yang
dengan KH :
berhubungan dengan
Pengetahuan : proses proses penyakit
penykit  Jelaskan
patofisiologis
 Familiar dengan proses
penyakit
penyakit
 Jelaskan tanda dan
 Mendeksripsikan proses
gejala
penyakit
 Sediakan informasi
 Mendeksripsikan faktor
tentang kondisi pasien
penyebab
 Gambarkan
 Mendeksripsikan tanda
rasionalitas dari terapi
dan gejala
  Mendeksripsikan faktor
resiko

E. Implementasi
DX Tgl /jam implementasi Respon Paraf
Hipertermi O3 juli 204 Mengkur suhu pasien Ds : pasien
pukul 07.30 mengatakan badan
WIB terasa demam

Do : s : 39 derajat C
10.00 WIB Mengukur TTV Ds :

Do : Td : 110/80
mmHg

N : 85 x/mnt

S: 39 derajat C
Ketidakseimb 11.00 WIB mengKaji adanya alergi Ds : pasien
makanan
angan Nutrisi mengatakan tidak
: kurang dari punya alergi
kebutuhan makanan apapun
tubuh
Do : tidak ada
catatan alergi di
catatan perawat
12.00 Menganjurkan pasien Ds :
mengkonsumsi
Do : pasien makan
telor,daging,susu,keju,buah
diit dari rs berupa
buahan ,hati ayam
telor rebus
 12.30 WIB Menyampaikan kepada Ds :
keluarga pasien bahwa diit
Do: pasien makan
mengandung tinggi serat
buah pepaya dalam
menu diit
Kurang 13.00 WIB Menentukan tingkat Ds :pasien
pengetahuan pengetahuan yang mengatakan tidak
berhubungan dengan proses mengetahui tentang
penyakit penyakitnya

Do : pasien tidak
bisa menjawab
pertanyaan tentang
penyakitnya
13.30 WIB Memberikan penjelasan Ds: pasien
tentang patofisiologis mengatakan sudah
penyakit tanda dan gejala lebih tahu tentang
penyakitnya

Do : pasien bisa
menjelaskan tentang
penyakitnya
Hipertermi 04 juli 2014 Mengukur suhu pasien Ds : pasien
08.00 WIB mengatakan masih
merasa demam

Do : s: 39
09.00 WIB Menganjurkan keluarga Ds :
pasien untuk mengompres
Do : pasien di seka
seluruh tubuh
seluruh tubuh
dengan air hangat
 10.00 WIB Memonitori suhu dan warna Ds : pasien
kulit mengatakan panas
berkurang

Do : S: 38 C
Ketidakseimb 12.00 WIB Memberikan diit pasien Ds : -
angan Nutrisi
Do : -
: kurang dari
kebutuhan
tubuh
13.00 WIB Memonitori jumlah kalori Ds:
dan nutrisi
Do : pasien terlihat
makan 3-5 sendok
mau makan snack
berupa roti sedikit
dikit
Hipertermi 05 juli 2014 Mengukur suhu Ds : pasien
mengatakan panas
15.00 WIB
sudah turun

Do: S: 39 derajat C
16.00 WIB Memberikan paracetamol Ds :

Do : di berikan pct
500 mg satu tab dan
obat masuk
Melakukan TTV Ds :

Do : TD : 120/80
mmHg
Ketidakseimb
 angan Nutrisi
: kurang dari
kebutuhan
tubuh

F. Evaluasi
DX Tgl /jam Evaluasui Paraf
Hipertermia S: pasien mengatakan badan terasa panas dan
menggigil

O : S: 39 kulit kemerahan dan teraba hangat

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Mengajurkan keluarga pasien untuk

mengompres pasien
Ketidakseimb S: pasien mengatakan sudah mulai bisa makan
angan Nutrisi sedikit sedikit
: kurang dari
O : pasien menghabiskan setengah porsi yang di
kebutuhan
berikan dari rumah sakit
tubuh

A: masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan

Memonitori jumlah kalori dan nutrisi

Kurang S: pasien mengtakan sudah mengetahui tentang

pengetahuan penyakitnya
 O: pasien bisa menjelaskan tentang penyakitnya

A : masalah teratasi

P: hentikan intervensi

Hipertermia S: pasien mengatak demam dan panas berkurang

O: S : 38 C

Kulit teraba hangat

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Menganjurkan pasien minum banyak air

Ketidakseimb S: pasien mengatakan suda banyak lebih dari
angan Nutrisi kemaren
: kurang dari
O: masalah teratasi sebagian
kebutuhan
tubuh
P : lanjutkan intervensi

Hipertermia S: pasien mengatakan sudah tidak panas dan

demam lagi

O:S: 37 , kulit teraba dingin warna kulit tidak

kemerahan lagi

A:masalah teratasi

P: hentikan intervensi
Ketidakseimb S: pasien mengatakan nafsu makan sudah
angan Nutrisi kembali normal
: kurang dari
O: porsi makan habis
kebutuhan
tubuh
A: masalah teratasi

P: intervensi di hentikan

DAFTAR PUSTAKA

http://books.google.co.id/books?id=-
8fn_73yc6cC&pg=PA36&dq=pengertian+vertigo&hl=id&sa=X&ei=W-
WuU7TwC9OKuATQmICwBw&ved=0CBgQ6AEwAA#v=onepage&q=pengertian%20
vertigo&f=false