Formulir Pendaftaran Tahun 2019/2020

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNG

Jl. Ganesha Boulevard, LOT-A1 CBD Kota Deltamas, Tol. Jakarta-Cikampek Km. 37 Cikarang Pusat, Bekasi
Telp.: 0889 2668 668; 0889 3668 668; 0888 1301 184; Fax. : (021) 89972028; Hotline (0822) 193-17596
Email : registrasi@itsb.ac.id / humasitsb@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

Petunjuk bBBBBBeBEASISWA
Umum :
1. Isilah dengan Huruf depan besar yang jelas agar mudah dibaca
2. Untuk pertanyaan yang bertanda * isi dengan kode yang sesuai

A. Data Pribadi
1. Nama (sesuai akte) : ………………………………………………………………………………...
2. Jenis Kelamin*) : [01. Laki-laki 02. Perempuan]
3. Agama*) : [01. Islam 02. Protestan 03. Katolik 04. Hindu 05. Budha]

4. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………….. ,

5. Nomor Identitas Diri/KTP :

6. Tinggi dan Berat Badan : cm kg Ukuran Jaket: S/M/L/XL/XXL/......

7. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………...

8. Alamat sesuai KTP

a. Alamat : ………………………………………………………………………………...
……………………………… RT : ………………. RW : ….…..…………..
b. Kelurahan : ……………………………… c. Kecamatan : …………………………….
d. Kota / Kabupaten : ………………………………….…….…… Kode Pos :
c. Provinsi : ………………………………………………………………………………...
9. Jenis Tempat Tinggal : 01. Rumah Sendiri 03. Kosan
02. Kontrak 04. Lainnya……………………….
10. Nomor Telepon/HP : ……………………………………/...………………………………………...
11. Email : ………………………………………...………………………………………
12. Alamat Social Media
a. Facebook : ………………………………………………………………………………..
b. Twitter : ……….………………………………………………………………………

B. Data Keluarga

1. Ayah
NIK : ……………………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
Pendidikan (terakhir) : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Penghasilan : ……………………………………………………………………………….
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………………….
 Formulir Pendaftaran Tahun 2019/2020
2. Ibu (Kandung)
NIK :………………………………………………………………………………..
Nama :………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……...………………………………………………………………………..
Pendidikan (terakhir) : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Penghasilan : ……………………………………………………………………………….
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………………….

3. Wali
Nama : ……………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
Pendidikan (terakhir) : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………………………..
Penghasilan : ……………………………………………………………………………….
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………………….

4. Alamat Orang Tua/Wali

a. Alamat : ………………………………………………………………………………...
…………………………………… RT : ……….……. RW : ….….....………
a. Kelurahan : ……………………………………………………………………………….
b. Kecamatan : ……………………………………………………………………………….
c. Kota / Kabupaten : ………………………………….…….…… Kode Pos :
d. Provinsi : ……………………………………………………………………………….

C. Data Sekolah/Studi
1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………..
2. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
3. Jurusan*) : 01.IPA 02. IPS 03. Lainnya……………………...

D. Program Studi yang dipilih (beri tanda X pada pilihan anda) :

Program Studi Pilihan

1 2 3
1. Perencanaan Wilayah dan Kota / S1 [ ] [ ] [ ]
2. Teknik Metalurgi dan Material / S1 [ ] [ ] [ ]
3. Teknik Perminyakan / S1 [ ] [ ] [ ]
4. Desain Produk / S1 [ ] [ ] [ ]
5. Teknik Pertambangan / S1 [ ] [ ] [ ]
6. Teknik Sipil / S1 [ ] [ ] [ ]
7. Teknik Arsitektur / S1 [ ] [ ] [ ]
8. Desain Interior / S1 [ ] [ ] [ ]
9. Teknik Pengelasan / D4 [ ] [ ] [ ]
 Formulir Pendaftaran Tahun 2019/2020
E. Nilai Selama Sekolah di SLTA (wajib diisi, kecuali jika nilai belum keluar)
Uraian Kelas I Kelas II Kelas III
UAS UAN
Semester 1 2 3 4 5 6
A. Nilai Mata Pelajaran di Rapor
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. Fisika
5. Kimia
6. Biologi
Nilai Lainnya (untuk SMK) :
1.
2.
3.
B. Jumlah Mata Pelajaran di Rapor (Semua mata
pelajaran di Rapot)
C. Jumlah Nilai di Rapor (Semua mata pelajaran di
Rapot)
D. Rata-Rata Nilai di Rapor (Semua mata pelajaran
di Rapot)

Demikian formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya, apabila terdapat ketidaksesuaian dalam
pengisian formulir tersebut, saya bersedia menerima sanksinya.

……………., ………………….. 20..…

Pendaftar,

Foto
Ukuran 3x4
(……………………………………..)