Assalamualaikum Warrohmatullohiwabarokatu
Salam Hormat,
Bangsa Purwokerto
Bersama ini kami sampaikan bahwa kami sedang melakukan penelitian dengan
Kabupaten Banyumas”.
diabetik.
2. Dapat meningkatkan kesadaran untuk melakukan tindakan pencegahan luka
pengisisan kuesioner.
5. Setelah itu akan diberikan penjelasan sedikit tentang diabetes mellitus dan
Tindakan yang akan dilakukan tersebut tidak menimbulkan resiko yang merugikan,
justru tindakan yang akan dilakukan Insya Allah membuat lebih nyaman.
terjaga. Dan jika dalam pelaksanaan tindakan seperti dijelaskan diatas belum
tanpa sanksi apapun. Dan bila selama melakukan tindakan responden mengeluh
tidak nyaman maka tindakan akan segera dihentikan sampai keadaan membaik.
Demikian informasi yang dapat kami sampaikan tentang penelitian yang akan
pelaksanaan penelitian ini dengan menjadi responden sebagai subyek yang akan
diteliti. Bila bersedia menjadi subyek dalam penelitian ini maka untuk selanjutnya
Wssalamualaikum Warrohmatullohiwabarokatu
Hormat kami,
Peneliti
Lampiran 2
Nama :
Alamat :
Bangsa Purwokerto.
Purwokerto,
Responden
………………........
Lampiran 3
LEMBAR KUESIONER
Usia Responden :
Berat Badan :
A. Data Demografi
Berikan tanda centang (√) pada pilihan yang anda anggap benar:
1. Jenis Kelamin
󠄀 Laki-laki
󠄀 Perempuan
2. Agama
󠄀 Islam
󠄀 Kristen
󠄀 Hindu
󠄀 Budha
3. Pendidikan Terakhir
󠄀 Tidak Sekolah
󠄀 SD
󠄀 SMP
󠄀 SMA
󠄀 Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan
󠄀 PNS
󠄀 Wiraswasta
󠄀 Buruh
󠄀 Mudah, karena…
󠄀 Sulit, karena…
6. Penghasilan Keluarga
󠄀 Televisi
󠄀 Radio
󠄀 Internet
󠄀 Buku
󠄀 Masyarakat
󠄀 Pengalaman sendiri
Pilih salah satu jawaban yang Bapak/Ibu yakini paling benar dengan
memberikan tanda centang (√):
Pilih salah satu jawaban yang paling benar jika Bapak/Ibu merasa
melakukannya dengan memberikan tanda centang (√):
1. Saya menggunakan
sepatu/sandal yang pas
dan kaos kaki yang bersih
setiap saat berjalan