Surat Pernyataan

Bersedia Mengikuti Kelas Rumah Bahasa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Program Rumah Bahasa :
Lokasi Rumah Bahasa :

Menyatakan BERSEDIA mengikuti kelas Rumah Bahasa dengan disiplin, sungguh-

sungguh dan penuh tanggung jawab serta akan mengikuti peraturan dan ketentuan
Rumah Bahasa dengan sebaik-baiknya. Jika saya melanggar hal tersebut, maka saya
bersedia mendapatkan sanksi berupa teguran, dikeluarkan dari program, tidak
diikutkan dalam tes sertifikasi (real test) dan sanksi lain yang sudah diatur oleh
panitia program Rumah Bahasa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

, Mei 2019

Materai
6.000