Kepada

Yth. Bpk / Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Kota Malang
di
MALANG

Perihal : PENDAFTARAN PENGOBATAN TRADISIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/ Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Umum :
8. Pendidikan Khusus BATTRA :
9. Alamat Asal :
10. Alamat Tempat Tinggal : Jl :
( di Kota Malang ) RT. /RW. :
Kelurahan :
Kecamatan :
11. Alamat Tempat Praktek : Jl :
Kelurahan :
Mohon didaftar sebagai pengobat tradisional di Kota Malang. Adapun jenis pengobatan yang
kami lakukan adalah:

1 Battra Ramuan-Tabib 10 Bekam 19 Bttra Reiky

2 Sinshe
3 Dukun Bayi
4 Battra Patah Tulang
5 Jamu Gendong
6 Pijat Urat
7 Acupressure/Tusuk Jari
8 Pijat Refleksi
9 BekaM
11 Battra Sunat 20 Battra Prana/Meditasi
12 Battra dengan 21 Battra Chiropractor
Pendekatan Agama***
13 Battra Panorama 22 Battra Pijat Tuna Netra
14 Battra Kebatinan 23 Hipnoterapi
15 Battra Tenaga Dalam
16 Tukang Gigi-Ahli Gigi
17 Battra Gurah
18 Battra Qigong

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP/Paspor untuk tenaga asing (1 lembar)
2. Pasphoto berwarna ukuran 4x6 berlatar belakang merah (2 lembar)
3. Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas tempat praktek (1 lembar)
4. Surat pengantar dari puskesmas tempat praktek (1 lembar)
5. Surat pengantar dari Lurah tempat praktek (1 lembar)
6. Fotocopi ijazah terakhir (1 lembar)
7. Peta lokasi usaha (1 lembar)
8. Denah ruangan (1 lembar)
9. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang
bersangkutan (1 lembar)
10. Fotocopi sertifikat/ijazah pengobatan tradisisonal (1 lembar)
11. Surat rekomendasi Kejaksaan Negeri Kota Malang bagi pengobat tradisional klasifikasi
supranatural (yang bertanda**) atau Kantor Departemen Agama Malang bagi pengobat
tradisional klasifikasi pendekatan agama (yang bertanda**)

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami disampaikan terima kasih.

Malang, …………………..
Pemohon,