FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Arifah Novia Ziyada

NIM : 182311101006
Tempat Pengkajian : Burn Unit RSUP Sanglah
Tanggal : 2 April 2019

I. Identitas Klien

Inisial : Sdr. A
Tanggal Lahir : 3-6-2004 Tanggal masuk RS : 18 Maret 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk IRI : 19 Maret 2019
Agama : Katolik Asal ruang/ RS : RS Kapal
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 2 April 2019
Pekerjaan : Pelajar Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Alamat :
Status : Belum kawin
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik : Combutio Grade II AB 26%

2. Keluhan utama: Nyeri pada area luka bakar

4. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 18 Maret 2019, terjadi kebocoran gas di rumah pasien, namun pasien tidak
mengetahuinya. Saat itu pasien hendak menghidupkan kompor untuk memasak, lalu api tiba2
menyulut ke wajah dan badannya. Lalu pasien ditolong tetangganya dan dibawa ke RS Kapal. Di
RS Kapal pasien ditangani mulai dari siang sampai malam sekitar pukul 22.00 WITA dan luka
pasien dibalut dengan kasa. Pada pukul sekitar 23.00 WITA, pasien dirujuk ke RSUP Sanglah
untuk penanganan lebih lanjut. Pasien langsung dipindahkan dari IRD ke burn unit untuk
perawatan intensif.Pasien di burn unit masuk mulai tanggal 19 Maret 2019 . Awal masuk, pasien
terdiagnosa Combutio Grade II AB 26% region fasialis, ekstremitas atas dan bawah, depan
belakang, dan dextra sinistra e.c api dengan susp. Trauma inhalasi. Pasien juga telah
mendapatkan debridement luka pada tanggal 24 Maret 2019. Pada saat pengkajian, pasien
 mendapatkan terapi IVFD (terpasang tanggal 31 Maret 2019) dengan RL Maintenance 20 tpm,
Sucralfat CI tiap 8 jam, Vitamin C 50 mg tiap 12 jam, dan Paracetamol tiap 6 jam. Saat ini luka
dalam keadaan RSA 6% regio ekstremitas atas dextra 1%, sinistra 1%, posterior 2%, anterior 2%
dengan vulnus appertum region femur posterior. Direncanakan rawat luka dengan APS pada
tanggal 4 April 2019.

5. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
TB paru, hepatitis, stroke, DM, penyakit jantung bawaan, HIV/AIDS disangkal
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, dan lainnya.
c. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan anaknya mendapatkan imunisasi lengkap namun tidak mengingat apa
saja imunisasinya
d. Kebiasaan
merokok dan minum alcohol disangkal
e. Obat-obat yang digunakan
Saat ini pasien mengkonsumsi obat hanya dari rumah sakit, yaitu sucralfat dan vitamin C.

6. Riwayat penyakit keluarga

TB paru, hepatitis, stroke, DM, penyakit jantung bawaan, HIV/AIDS disangkal

Genogram:
III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

Tanggal 2 April 2019 pukul 11 WITA:
Tekanan Darah: 123/66 mmHg
Nadi: 95x/menit
Suhu: 36,7 C
RR: 20x/ menit
SPO2: 98%
Skala Nyeri: 3
Resiko Jatuh: 8
Pupil: 3mm/3mm
CRT: < 2 detik

2. Pernafasan
Inspeksi : bentuk hidung simetris dengan terdapat bekas luka bakar, nafas spontan
tanpa menggunakan O2, pergerakan dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung
Auskultasi : suara nafas vesikuler, pernafasan regular 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di dada
Perkusi : sonor di kedua lapang paru

3. Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak anemis, tidak sianosis
Auskultasi : suara jantung S1S2 tunggal
Perkusi : suara jantung pekak
Palpasi : di dada tidak terdapat jejas maupun luka

4. Neurologi dan sensori

Inspeksi : GCS: E=4, V=5, M=6; Kesadaran: compos mentis, tidak ada nyeri kepala
atau pusing, orientasi baik

5. Gastrointestinal
DS : Pasien mengatakan BAK sehari sedikitnya 5 kali. Haluaran sekali BAK
kurang lebih 100-150 cc.
6. Muskuloskeletal & integumen
Awal Masuk Saat Ini

Combutio grade II AB 26% Regio Fasialis, RSA 6% Regio Ekstremitas superior

ekstremitas atas dan bawah D/S e.c api susp dan inferior D/S on Combutio e.c Api
trauma inhalasi. dengan Vulnus Appertum Femur
Posterior

7. Genito urinari
Inspeksi : tidak terdapat luka bakar pada genitalia, tidak terpasang kateter urin

8. Risiko keamanan: Resiko jatuh 8

 9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V

ADL pasien sepenuhnya dibantu oleh keluarga maupun perawat

10. Keadaan lokal .

Keadaan pasien compos mentis, terpasang IV line di tangan kanan dengan maintenance
cairan RL 20 tpm, tidak terpasang kateter urin, tidak terpasang NGT.

V. Terapi

IVFD RL maintanence 20 tpm, Sucralfat CI setiap 8 jam, Vitamin C 50mg/ 12 jam, dan
Paracetamol 500mg/ 6 jam.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Hasil
Jenis Nilai normal
No (hari/tanggal)
pemeriksaan
Nilai Satuan 1/4/2019
Hematologi
1 HGB 13,5-17,5 g/dL 10,52
2 HCT 41,0-53,0 % 32,18
3 RBC 4,5-5,9 106/µL 3,81
4 PLT 150-440 10µ/µL 737,20
5 MPV 6,80-10.0 fL 4,32
6 Albumin 3,20-4,50 g/dL 3.00

……………,…...................................20….
Pengambil Data

(__________________)
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1 DS: pasien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut Adanya kerusakan
lukanya (kecuali daerah wajah) jaringan kulit
dengan skala 3, namun sewaktu-
waktu bisa menjadi skala 6-7.Nyeri Pelepasan mediator kimia
yang dirasakan seperti panas dan (bradikinin, histamine,
perih, nyeri timbul jika prostaglandin)
menggerakkan bagian yang sakit.
Pasien juga mengatakan kadang Merangsang saraf sensoris
nyeri yang dirasakan bertahan cukup
lama, kadang hanya sebentar. Diteruskan ke transduksi
medulla
DO:
- Post debridement luka H+11 Masuk cortex cerebri
- Ekspresi pasien menahan sakit
saat bergerak Persepsi nyeri
-
- Pergerakan minimal Nyeri Akut

2 Kerusakan Integritas Thermal burn

DS: pasien mengatakaan nyeri pada Kulit
area lukanya Destruksi sel kulit
DO: Post debridement luka H+11
- Ekspresi pasien menahan sakit Kulit terbuka
saat bergerak
- Pergerakan minimal Kehilangan barier kulit
- RSA 6%, region ekstremitas
anterior & posterior, superior & Kerusakan Integritas kulit
inferior, dextra & sinistra.
3 Resiko Infeksi Kerusakan integritas kulit

Hilangnya pertahanan
primer tubuh

Terpajan lingkungan
terbuka

Resiko Infeksi

-
DS: pasien mengatakan kadang-
kadang suhu tubuhnya naik
DO:
- Terdapat kerusakan integritas
kulit
- Hb: 10,55d/dL (pemeriksaan
tangga 1/4/2019)
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …..x NIC Label >> Pain Management
berhubungan dengan …. jam diharapkan nyeri klien berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian komprehensif nyeri
agen cedera fisik
kriteria hasil : termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi,
(luka bakar dan luka
post debridement NOC Label >> Pain Level frekwensi, kwalitas, intensitas atau derajat
H+11) ditandai  Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang nyeri, dan faktor yang menimbulkan.
dengan pasien ringan 2. Observasi reaksi non verbal terhdapat nyeri
mengatakan nyeri
pada lukanya  Klien tidak mengerang atau menangis terhadap 3. Pastikan pasien mendapat perhatian mengenai
(kecuali daerah rasa sakitnya perawatan dengan analgesic
wajah) dengan skala  Klien tidak menunjukkan rasa sakit akibat 4. Tanyakan pada klien kapan nyeri menjadi
3, namun sewaktu- lebih buruk dan apa yang dilakukan untuk
nyerinya
waktu bisa menjadi
NOC Label >> Pain Control menguranginya
skala 6-7.Nyeri yang
dirasakan seperti  Klien menyadari onset terjadinya nyeri dengan 5. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
panas dan perih, baik NIC Label >> Analgesic Administration
nyeri timbul jika
 Klien dapat menjelaskan faktor penyebab 6. Ketahui lokasi, karakteristik, kualitas, dan
menggerakkan
bagian yang sakit. timbulnya nyeri dengan sering derajat nyeri sebelum memberikan pasien
Pasien juga  Sering menggunakan teknik non farmakologis medikasi
mengatakan kadang 7. Kolaborasi pemberian analgesic dengan tim
untuk meredakan rasa sakit
nyeri yang dirasakan
medis
bertahan cukup  Klien mengatakatn nyerinya terkontrol
8. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah
 lama, kadang hanya diberikan analgesic dengan satu kali dosis
sebentar. 9. Evaluasi keefektian dari analgesic

2 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x NIC Label >> Wound Care
jaringan ...jam diharapkan integritas kulit klien mengalami 1. Lakukan monitor terhadap karakteristik luka,
berhubungan dengan
peningkatan dengan kriteria hasil : termasuk drainase, warna, ukuran, dan aroma.
suhu ekstrem (api)
ditandai dengan NOC Label >> Wound Healing : Secondary 2. Bersihkan luka dengan normal saline secara
kerusakan pada Intention tepat.
lapisan epidermis
 Ukuran lesi pada kulit klien berkurang. 3. Lakukan wound dressing sesuai tipe luka.
dan dermis
 Inflamasi pada luka berkurang. 4. Pertahankan teknik steril selama melakukan
 Granulasi dalam jaringan subkutan klien perawatan luka, secara tepat.
 meningkat.
 Eritema kulit sekitarnya berkurang
 Tidak ada blister pada daerah luka bakar
NOC Label >> Tissue Integrity : Skin & Mucous
Membranes
 Suhu kulit normal
5. Lakukan penggantian dressing sesuai jadwal
6. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi
7. Pantau warna dan suhu kulit
8. Catat perubahan kondisi kulit dan membrane
mukosa

 Jaringan parut tidak ada

 Integritas kulit normal
 Lesi kulit tidak ada
 Eritema tidak ada

3 Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x NIC: Infection Control (Kontrol Infeksi)
berhubungan dengan ...jam diharapkan resiko infeksi minimal atau hilang 1. Pertahankan teknik isolasi
hilangnya barier dengan kriteria hasil: 2. Batasi pengunjung bila perlu
kulit dan NOC Label >> Knowledge : Infection control 3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
terganggunya  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, tangan saat berkunjung dan setelah
respons imun. faktor yang mempengaruhi penularan serta berkunjung meninggalkan pasien
penatalaksanaannya 4. Gunakan sabun atau handsrub untuk cuci
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah tangan
timbulnya infeksi 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
NOC Label >> Risk control tindakan keperawatan
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 6. Pertahankan lingkungan aseptik selama
 Jumlah leukosit dalam batas normal pemasangan alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat 7. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum( 3
hari sekali)
8. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
9. Tingkatkan intake nutrisi
10. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
11. Monitor hitung granulosit, WBC
12. Monitor kerentanan terhadap infeksi
13. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
14. Dorong masukkan cairan
15. Dorong istirahat
16. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
17. Ajarkan cara menghindar infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Nyeri Akut

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Kerusakan Integritas Kulit

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Resiko Infeksi

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI