PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BANTAI BAMBURE

KECAMATAN DUSUN UTARA
Jl. Negara Ampah-Muara Teweh, Desa Bantai Bambure RT. 11,
Kode Pos 73752 Kalimantan Tengah
Hp. 082151072161, Email : bantaibamburepuskesmas@gmail.com

Instrumen Audit

Unit yang di Audit : Unit Pendaftaran

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Standar akreditasi 1. Apakah sudah tersedia prosedur pendafataran?

Puskesmas 7.1.1
2. Apakah sudah tersedia bagan alur pendaftaran?
3. Apakah pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan?
4. Apakah petugas memahami dan melaksanakan prosedur
pendaftaran ?
5. Adakah cara mengetahui bahwa pelanggan puas dengan
proses pendaftaran?
6. Apakah terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas?
2 Standar akreditasi Adakah media informasi ditempat pendaftaran?
Puskesmas 7.1.2
3 Standar akreditasi Adakah informasi tentang hak dan kewajiban pasien?
Puskesmas 7.1.3
4 Standar akreditasi Apakah tersedia daftar jenis dan jadwal pelayanan di
Puskesmas 7.1.4 puskesmas?
5 Standar akreditasi Adakah upaya tindak lanjut untuk mengatasi/membatasi hambatan
Puskesmas 7.1.5 pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di puskesmas?

Apakah tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit

jejaring (MOU Rujukan) ?
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BANTAI BAMBURE
KECAMATAN DUSUN UTARA
Jl. Negara Ampah-Muara Teweh, Desa Bantai Bambure RT. 11,
Kode Pos 73752 Kalimantan Tengah
Hp. 082151072161, Email : bantaibamburepuskesmas@gmail.com

Instrumen Audit
Unit yang di Audit : Unit Pelayanan Tindakan Medis
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Standar akreditasi 1. Apakah tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis?

Puskesmas 7.6.1
2. Apakah pelayanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan?
2 Standar akreditasi Apakah tindakan kepada pasien ada inform consent?
Puskesmas 7.4.4
3 Standar akreditasi 1. Apakah tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
Puskesmas 7.6.2 gawat darurat?
2. Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatan yang
lain,apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam ?
4 Standar akreditasi 1. Apakah terdapat prosedur pengkajian awal meliputi
Puskesmas 7.2.1 (anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis ?
2. Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian ?
3. Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar
profesi dan standar acuan?
5 Standar akreditasi Apakah petugas tertib menggunakan APD?
Puskesmas 7.1.2
6 Adakah buku register pasien pada ruangan ?
7 Standar akreditasi 1. Apakah petugas mengizi identitas dengan lengkap ?
Puskesmas 8.4.4
2. Apakah petugas mengisi tanggal kunjungan ?

3. Apakah petugas mengisi hasil anamnesa ?

4. Apakah petugas mengisi hasil pemeriksaan fisik ?

5. Apakah petugas menulis diagnosa ?

6. Apakah petugas menulis terapi dan tindakan ?

7. Apakah petugas melengkapi inform concent ?

8. Apakah petugas mengisi tanda tangan dan nama jelas ?

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BANTAI BAMBURE
KECAMATAN DUSUN UTARA
Jl. Negara Ampah-Muara Teweh, Desa Bantai Bambure RT. 11,
Kode Pos 73752 Kalimantan Tengah
Hp. 082151072161, Email : bantaibamburepuskesmas@gmail.com

Instrumen Audit
Unit yang di Audit : Unit Pelayanan Kefarmasian
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Standar akreditasi 1. Apakah obat-obatan yang tersedia di

Puskesmas 8.2.1 puskesmas sesuai dengan jumlah kebutuhan?
2. Apakah ada kebijakan yang menjamin
ketersediaan obat-obatan di puskesmas?
2 Standar akreditasi 1. Apakah pelaksanaan peresepan obat
Puskesmas 8.2.8 psikotropika dipandu prosedur dan kebijakan
yang berlaku?
2. Bagaimana pengawasan pengendalian dan
penggunaan obat psikotropika?
3 Standar akreditasi Apakah kebersihan dan keamanan dalam
Puskesmas 8.2.3 penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat
kepada pasien dipandu oleh prosedur yang
berlaku?
4 Standar akreditasi Apakah ada sistem pencatatan dan pelaporan
Puskesmas 8.2.4 KTD, KPC, KNC, KTC ?
5 Standar akreditasi Apakah obat obatan emergency tersedia di unit
Puskesmas 8.2.6 kerja dan dalam keadaan umum ?
6 Petugas apotik memanggil nama pasien
7 Petugas apotik memastikan alamat pasien
8 Petugas apotik memeriksa ulang identitas dan
alamat pasien
9 Petugas apotik menyerahkan dan memberikan
obat sesuai resep

Unit yang di Audit
Auditor
Waktu Pelaksanaan
No Kriteria Audit
1 Standar akreditasi
Puskesmas 8.1.1.-- 8.1.2
2 Standar akreditasi
Puskesmas 8.1.3 -- 8.1.4
3 Standar akreditasi
Puskesmas 8.1.5
4 Standar akreditasi
Puskesmas 8.1.6
5 Standar akreditasi
Puskesmas 8.1.7
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BANTAI BAMBURE
KECAMATAN DUSUN UTARA
Jl. Negara Ampah-Muara Teweh, Desa Bantai Bambure RT. 11,
Kode Pos 73752 Kalimantan Tengah
Hp. 082151072161, Email : bantaibamburepuskesmas@gmail.com
Instrumen Audit
: Unit Pelayanan Laboratorium
:
:
Rekomendasi
Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit
audit
1. Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai
dengan yang ditetapkan
2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi ?
3. Apakah pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih ?
4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?
1. Apakah penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
2. Apakah pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
1. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi kebutuhan yang
ditetapkan
2. Apakah semua reagensia diberi label
1. Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium ?
2. Apakah ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium ?
1. Apakah ada bukti pelaksanaan kalibrasi
2. Apakah ada penerapan manajemen resiko laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BANTAI BAMBURE
KECAMATAN DUSUN UTARA
Jl. Negara Ampah-Muara Teweh, Desa Bantai Bambure RT. 11,
Kode Pos 73752 Kalimantan Tengah
Hp. 082151072161, Email : bantaibamburepuskesmas@gmail.com

Instrumen Audit

Unit yang di Audit : Pokja Admen

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Rekomendasi
No Kriteria Audit Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit
audit
Standar Akreditasi
1 Apakah puskesmas memiliki perijinan yang berlaku?
Puskesmas 2.1.1

Panduan Management
2 Apakah jalur evakuasi sudah terpasang?
Resiko

Standar Akreditasi Apakah pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

3 Puskesmas 2.1.3 disabilitas anak-anak dan orang usia lanjut?

Standar Akreditasi
4 Apakah ada data inventaris barang medis dan non medis di puskesmas ?
Puskesmas 2.1.5

Standar Akreditasi 1. Apakah dilakukan pemeliharaan terhadap prasarana

5 Puskesmas 2.1.4 puskesmas ?

2. Apakah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana

puskesmas?

Standar Akreditasi
6 1. Apakah ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas?
Puskesmas 2.2.1

2. Apakah ada bukti pemenuhan persyaratan

penanggungjawab program sesuai dengan yang
ditetapkan?
 Standar Akreditasi 1. Apakah dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
7 Puskesmas 2.2.2 kebutuhan dan pelayanan yang disediakan?

2. Apakah ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang

bekerja di puskesmas?

Standar Akreditasi 1. Apakah ada struktur organisasi puskesmas yang

8 Puskesmas 2.3.1 ditetapakan dinas kesehatan?

2. Apakah pimpinan puskesmas menetapkan

penanggungjawab program/upaya puskesmas?