PERMINTAAN TINDAKAN

PERBAIKAN
Jenis Ketidaksesuaian :

Temuan Internal Keluhan Pasien Audit Eksternal

Sasaran Mutu Kinerja Pelayanan Pengukuran Kepuasan Pelanggan
Pelayanan Tidak Sesuai Usulan/Saran Lain-lain:
(Sebutkan)
Uraian ketidaksesuian:

(diisi oleh yang menemukan ketidaksesuaikan)

Perbaikan yang dilakukakan:

(diisi oleh yang menemukan ketidaksesuaikan)

Dilaporkan oleh: Tanggal:

(.................................)
Diterima oleh: Tanggal terima: Diterima oleh: Tanggal rencana
(pihak terkait) Penyelesaian:

(Management Representive) (.................................)

Investigasi penyebab ketidaksesuaian:

(diisi oleh pihak terkait)

Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuian:

Tanggal penyelesaian (diisi oleh pihak terkait)

Diselesaikan oleh: Tanggal

Verifikasi tindakan perbaikan yang di ambil : Diterima Ditolak

Alasan jika ditolak

Tanggal verifikasi :

Management Representative
Catatan :
Setelah Tindakan Perbaikan diverifikasi, distribusikan formulir kepada:
ASLI :Management Representive
COPY 1 : Pihak yang terkait
COPY 2 : Pihak yang menemukan ketidaksesuaian
: