NAMA UNIT YANG AKAN DIAUDIT : UNIT PELAYANAN UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA

AUDITOR : 1. Dewi Fitri,Am.Keb

WAKTU PELAKSANAAN AUDIT
INSTRUMEN AUDIT
: 2.Yuni Surika,M.Kes
: 3. Hanifa Hanum,Sst
: 4. Tarwitul Husna
: Selasa, 17 juli 2017

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

PERTANYAAN LAPANGAN
1 Standar Apakah ada Sop Ada Sop di letakkan di dalam lemari SOP lebih disosialisaikan
akreditasi 7.1.1 pendaftaran kepada petugas pendaftaran
Bagaimana alur Ada
pendaftaran (
petugasdanpasien)
Apakahada SOP Ada
identifikasipasien
Apakahada SOP Ada
alurpelayanan?
Apakah alur Tidak Ditemukan pada brosur Dibuatkan papan informasi
pelayanan sudah yang berisi tentang alur
ada pelayanan
2 Standarakreditasi Apakah ada media Ada Terdapat brosur yang diletakkan di samping meja informasi Brosur ditempatkan pada
7.1.2 informasi di unit tempat yang mudah terlihat
pendaftaran? oleh pasien
Apakah ada SOP Ada Belum sepenuhnya dilakukan sesuai sop penyampain Usulan tambahan tenaga untuk
 penyampaian informasi pemberian informasi
informasi dan
ketersediaan
informasi lain
Bagaimana proses Ada Petugas memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan Petugas lebih aktif dalam
pemberian pasien memberikan informasi
informasi di unit
pendaftaran
3 Standarakreditasi Dapatkah anda Ada (
7.1.3 menunjukkan fotodokumentasi
bukti )
penyampaian
informasi kepada
pasien tentang
hak dan kewajiban
Apakah ada SOP Ada Belum terlaksana
tentang koordinasi
dan komunikasi
antara
pendaftaran dan
unit terkait
4 Sasaranmutu Ketepatan jam Ada ( sesuai )
buka loket
pendaftaran
 NAMA UNIT YANG AKAN DIAUDIT : Upaya kesehatan masyarakat
AUDITOR : 1. Dewi fitri,Am.Keb
: 2.Yuni Surika,M.Kes
: 3. Hanifa Hanum
: 4. Tarwiyatul Husna
WAKTU PELAKSANAAN AUDIT : Selasa, 19 juli 2017

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

PERTANYAAN LAPANGAN
1 Standarakreditasi Apakah dilakukan Ada Petugas melakukan identifikasi kebutahan dari hasil SMD,
4.1.1.1 identifikasi lokmin
kebutuhan dan
harapan
masyarakat
,kelompok dan
individu yang
merupakan sasaran
kegiatan
Apakah ada Ada Kerangka acuan dari pemegang program
kerangka acuan,
metode
Apakah ada Ada
instrumen analisis
kebutuhan
masyarakat/sasaran
kegiatan ukm
Apakahada catatan Ada
 analisis dan
identifikasi
kebutuhan
kegiatan ukm dan
rencana kegiatan
ukm
Apakah ada Ada Rencana kegiatan bisa berubah apabila tanggal libur nasional
rencana kegiatan
ukm yang di
tetapkan oleh
kepala puskesmas
2 Standarakreditasi Apakah ada Ada
4.1.2.2 dokumen hasil
identifikasi umpan
balik
3 Standarakreditasi Apakah ada sop Ada Harus disosialisasikan lagi ke semua pemegang program
4.1.2.3 pembahasan
umpan balik
Standarakreditasi Apakah ada bukti Ada
4.1.2.4 perbaikan
perencanaan
pelaksanaan
program
3 Standarakreditasi Apakah ada bukti Ada
4.1.2.5 RTL dan evaluasi
terhadap perbaikan
 NAMA UNIT YANG AKAN DIAUDIT : penyelenggaran pelayanan puskesmas
AUDITOR : 1. Dewi fitri,Am.Keb
: 2.Yuni Surika, M.Kes
: 3. Hanifa Hanum,Sst
: 4. Tarwiyatul Husna,Am.Keb
WAKTU PELAKSANAAN AUDIT : Selasa, 21 juli 2017
INSTRUMEN AUDIT

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

PERTANYAAN LAPANGAN
1 Standarakreditasi Apakah ada di Ada Adanya sk tentang jenis – jenis pelayanan
1.1.1.1 tetapkan nya jenis-
jenis pelayanan
Apakah ada SK Ada
jenis-jenis
pelayanan
Standarakreditasi Apakah ada Ada Diletakan di depan meja informasi
1.1.1.2 informasi tentang
jenis-jenis
pelayanan dan
jadwal pelayanan
Standarakreditasi Apakah ada rekam Ada Melalui kotak saran
1.1.1.3 kegiatan menjalin
komunikasi
Standarakreditasi Apakah ada bukti Ada Melalui umpat balik pasien di papan informasi
1.1.1.4 dokumen yang
 berisi hasil-hasil
identifikasi
kebutuhn
danharapan
masyarakat yang
dikumpulkan
melalui survey atau
kegiatan lain
2 Standarakreditasi Apakah ada sop Ada Melalui papan informasi
1.1.2.1 identifikasi
kebutuhan
masyarakatdan
tanggap
masyarakat
terhadap mutu
pelayanan
3 Standarakreditasi Apakah ada Ada
1.1.2.3 dokumen bukti
respon terhadap
umpan balik
masyarakat
Standarakreditasi Apakah RUK Ada Disesuaikan dengan restra dinas kesehatan
1.1.3.1 puskesmas dengan
renstra lima
tahunan sama
3 Standarakreditasi Apakah RPK Sesuai Ada
1.1.3.2 dengan anggaran
dinas kesehatan