SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MARYAM M INGGAMER

Tempat, Tanggal Lahir : Manduser, 06 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 9106034606900001
Pendidikan : SMK Negeri 1 Biak Timur (UPW)
Kode dan Nama Formasi : Pengadminstrasian Kependudukan/ Umum OAP
Jabatan yang dilamar
Agama : Kristen Protestan
Alamat Domisili Saat Ini : Jl Mangga Ardipura 1
Alamat Sesuai KTP : Jl. Mangga Ardipura 1
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
5. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
pemerintah;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan
obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani
serta Surat Keterangan bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis formasi Disabilitas,
dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter (wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir).
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir);
10. Bersedia mengabdi pada Kementerian PANRB dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai
Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS);
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pengadmnistrasian
Kependudukan Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
 Jayapura, 06 Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(MARYAM M INGGAMER)