INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .............................

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP (PERKOTAAN)
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2015
KECAMATAN : BATURAJA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU (OKU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

4 Fasilitas keamanan Belum tersedia fasilitas keamanan/pagar Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi Cukup jelas

II. BANGUNAN

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes Belum tersedia rumah nakes di puskesmas terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

13 Ruangan rapat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruang farmasi pelayanan kefarmasian

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

23 Ruangan persalinan Tidak terdapat ruang khusus persalinan tempat pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan Belum ada Ruangan Khusus pasca Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
persalinan tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium pelayanan laboratorium
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .............................

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP (PERKOTAAN)
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2015
KECAMATAN : BATURAJA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU (OKU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Belum Ada Ruangan Khusus untuk Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
26 Ruangan sterilisasi sterilisasi Alat melakukan sterilisasi alat

Belum ada ruangan khusus untuk Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
27 Ruangan penyelenggaraan makanan pengelolaan dan penyajian makanan tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi
Cukup jelas

29 Gudang umum
Cukup jelas

III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan
Cukup jelas

31 Sumber air bersih

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

32 Sistem pembuangan limbah Tidak terdapat sarana pengelolaan limbah Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
padat / cair pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik

Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

Tidak Tersedianya Alat Komunikasi Khusus komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi
(komunikasi melalui HP PNS Puskesmas) komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

Tidak Tersedia Alat Penangkal Petir karena Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
35 Sistem proteksi petir Bangunan Puskesmas hanya 1 Lantai terhadap sambaran petir

36 Alat pemadam kebakaran Tidak Tersedia Alat Pemadam Kebakaran

Cukup jelas
Tidak Terdapat Puskesmas Keliling, akan Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
37 Kendaraan Puskesmas Keliling tetapi terdapat ambulance sebagai
pelayanan pusling pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans maupun ambulans air

IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .............................

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP (PERKOTAAN)
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2015
KECAMATAN : BATURAJA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU (OKU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya (<80%)

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- stetoskop Ya

- timbangan dewasa Ya

- timbangan anak Ya

- senter Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya(100%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya (100%)

ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

- timbangan dewasa Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

anak tersedia Ya (100%)

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .............................

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP (PERKOTAAN)
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2015
KECAMATAN : BATURAJA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU (OKU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

- alat pengukur panjang bayi Ya

- stetoskop Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

43 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya (100%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya (100%)

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi Tersedia minimal 80% peralatan Set ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
Obstetri Ginekologi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
set resusitasi bayi. bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
48 Set perawatan pasca persalinan berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya (100%)

persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
49 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya (100%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya

- kaca mulut Ya

- tangkai kaca mulut Ya

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .............................

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP (PERKOTAAN)
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2015
KECAMATAN : BATURAJA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU (OKU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

- pinset gigi Ya

- ekskavator Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya

- set pencabutan gigi anak Ya

- bein lurus kecil Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan Tidak Tersedianya minimal 80% jenis kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
peralatan set promosi kesehatan
baik

Tidak Tersedianya minimal 80% jenis Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
51 Set ASI peralatan set ASI Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set laboratorium baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya

- sentrifuse Tidak

53 Set farmasi Tidak Tersedianya minimal 80% jenis Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi
peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya (100%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Tidak

- korentang Tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

55 Set Puskesmas Keliling keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tidak Tersedianya minimal 80% jenis Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat peralatan kit keperawatan kesehatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
masyarakat berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk
57 Kit imunisasi baik untuk pelayanan luar gedung pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai
58 Kit UKS kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai
59 Kit UKGS kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .............................

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP (PERKOTAAN)
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2015
KECAMATAN : BATURAJA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU (OKU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya (100%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya (100%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya

- timbangan dacin Ya

Tidak Tersedianya minimal 80% jenis Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan
62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
peralatan kit kesehatan lingkungan baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter atau DLP 3 PNS/ 1PTT Daerah 1 orang

64 Dokter gigi Belum ada dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat 2 PNS/ TKS / Magang Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 1 PNS lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 TKS orang

70 Tenaga gizi 1 PNS Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

71 Tenaga kefarmasian 2 PNS/ 1 TKS Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .............................

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP (PERKOTAAN)
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2015
KECAMATAN : BATURAJA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU (OKU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

NOMOR :445/417/KPTS/XVI/2016 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku TANGGAL 5 SEPTEMBER 2016 setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas P1601140202S setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0 0.00

Tanjung Baru, .............................

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Baru

...................................
NIP...................................