Contoh Kasus Askep Gerontik dengan Hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA Ny. M.H

DI DESA KAPATARAN I JAGA V

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 29 April 2014 Jam

04.30
1. Profil Klien
a. Data Demografi
Nama : Ny L.K
Status Lahir : Kapataran, 10 Maret 1950 (64 thn)
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kr. Protestan
Suku : Minahasa
Pendidikan : SD
Pekerjaan Sebelumnya : IRT
Pekerjaan Saat ini : Tidak ada
Keluarga Terdekat : Ari Puko (suami)
b. Data Geografi
1) Letak Geografi
Klien tinggal di Kapataran I jaga VII, klien tinggal di Kapataran I sejak lahir karena ayah dan ibu
klien berasal dari Kapataran.
Lokasi Desa Kapataran I berada di KecamatanLembean Timur, jauh dari keramaian kota (pusat
kota), rumah klien terletak 300 m dari jalan raya.
2) Jarak Dengan Pelayanan Kesehatan
Fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat yaitu puskesmas Seretan yang berjarak 7 km dari
tempat tinggal klien.
 2. Riwayat Psikososial
a. Lingkungan tempat tinggal
1) Perumahan
- Kebutuhan rasa aman : terpenuhi, merasa nyaman dengan lingkungan rumahnya
- Kebutuhan Mobilitas : Terpenuhi, tapi mengalami keterbatasan karena nyeri dan
bengkak pada kaki kanan
- Kemudahan dikamar mandi : klien ke kamar mandi/wc menumpang di rumah sebelah dan
jalan ke wc banyak batu dan lubang, wc juga licin.
- Adakah teman sekamar : Ada (suaminya Bpk. P. K)
- Jarak dengan keluarga terdekat : + 10m
- Hubungan dengan tetangga : hubungan dengan tetangga terjalin dengan baik karena tetangga
klien merupakan keluarga dari klien juga.
2) Masyarakat
Pemanfaatan sumber-sumber
Posyandu : Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah lama  7 bulan lalu
Rekreasi : klien sering menyendiri di dapur
Kebaktian :  1,5 bulan tidak ke gereja, karena kaki sedang sakit tapi terkadang klien mengikuti ibadah
kolom.
TV/radio : Menonton TV bersama keluarga
b. Status ekonomi
1) Sumber dana dari suami yang bekerja sebagai petani
2) Penggunaan : Untuk kebutuhan sehari-hari
c. Pekerjaan/kegiatan
1) Yang lalu : Sebagai IRT
2) Sekarang : IRT
as sehari-hari : bangun tidur, merapikan tempat tidur/ kamar, mandi, makan/minum, BAB/BAK, berpakaian,
memasak, menonton tv.
dalam peran : klien merasa puas dengan perannya/ aktivitasnya
3. Profil Keluarga
a. Keadaan keluarga
keluarga : Nuclear Family (Keluaga Inti)
s keluarga : Kawin
ungan dengan anggota keluarga : terjalin dengan baik itu terlihat di mana keluarga saling menjaga satu sama lain
terutama dengan masalah kesehatan yang di hadapi oleh klien.
s kesehatan : Klien merasa pusing, merasa tegang pada punggung sampai leher, nyeri pada kaki sehingga
mengalami gangguan dalam berjalan/beraktivitas
b. Hubungan dengan keluarga
1) Kepuasaan hubungan dengan keluarga
Menurut klien hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis karena suami dan anak-anak
klien saling mengasihi dan menjaga satu sama lain, terlebih lagi ketika klien sedang dalam
keadaan saat ini. Anggota keluarga melakukan peran masing-masing dengan baik.
4. Riwayat Kesehatan
a. Status kesehatan
1) Persepsi terhadap kesehatan
- Sekarang : jika sakit ingin berobat dan yakin akan sembuh
- Yang lalu : jika sakit berobat dan yakin akan sembuh

2) Status kesehatan masa lalu

- Penyakit menular : Tidak ada
- Perawatan di rumah sakit : klien pernah di rawat di rumah sakit yaitu Sam Ratulangi Tondano
pada umur 50 tahun karena sakit hipertensi.
- Kecelakaan termasuk jatuh :
Klien pernah jatuh saat berjalan keluar rumah untuk mengambil bahan dapur untuk memasak,
kejadian jjatuh terjadi pada  2 bulan lalu.
- Alergi obat : tidak ada
- Masalah kesehatan lainnya : klien mengeluh pusing, nyeri pada kaki kanan, tegang pada leher.
b. Faktor resiko terjadinya masalah kesehatan
1) Merokok
Masa lalu : Tidak pernah
Sekarang : Tidak pernah
2) Minum kopi/teh : sering minum kopi
 3) Penggunaan obat-obatan
- Berdasarkan resep : tidak (membeli di warung)
- Adiksi obat : tidak ada
- Lain-lain :-
c. Kegiatan peningkatan kesehatan
an kesehatan : tidak pernah memeriksakan kesehatan ke puskesmas Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah
lama  7 bulan lalu.
2) Pola Aktivitas
n aktivitas : Klien tertarik terhadap aktiviats tapi mengalami kesulitan karena nyeri dan bengkak pada kaki
b) Mengikuti program latihan : Tidak
c) Penggunaan waktu senggang : menyendiri di dapur atau menonton tv.
adap kemandirian : klien puas dengan kemandiriannya
elama 24 jam :
Bangun pagi  merapikan tempat tidur/kamar sarapan  mandi  BAB/BAK  Rekreasi
(menonton tv)memasak makan/minum bersama keluarga  tidur siang  rekreasi 
makan malam  tidur
dirian : Tingkat O : mandiri

1) Efek aktivitas terhadap pernapasan : tidak ada

2) Masalah gangguan pernafasan : tidak ada
3) Alat bantu pernafasan : tidak ada
4) Batuk/Sputum : tidak ada
5) Obat-obatan : tidak ada

1) Berjalan : Tertatih-tatih, kesulitan berjalan karena nyeri dan bengkak

2) Alat bantu berjalan : tongkat (tapi kadang-kadang saja dipakai
3) Alat bantu persendian :
- Saat bergerak/istirahat : tongkat
- Faktor yang mempengaruhi ketidaknyamanan :nyeri pada kaki kanan
ungan tempat tinggal untuk beraktivitas cukup
ar
1) Pola aktivitas dan tidur
a) Jumlah jam tidur malam : 22.00-04.30 (5 ½ jam)
b) Frekuensi bangun malam hari : 5 x (saat nyeri dan BAK)
c) Kenyamanan saat bangun tidur : ya , merasa nyaman
d) Bantuan untuk bangun : tidak ada
e) Penerangan : cukup

2) Imobilitas
a) Tingkat imobilitas : ada
b) Penyebab : kaki kanan bengkak, bengkok (struktur mengalami gangguan), dan nyeri
c) Aktif dan pasif selama mobilisasi : aktif
3) Nutrisi
a) Jumlah makan yang dikonsumsi sehari. Frekuensi makan 3 x / hari, porsi sedang dan 1 piring
yang dihabiskan, terdiri dari nasi, ikan, sayur dan buah kadang-kadang
b) Sayur / buah : sayur 2 x/ hari, buah kadang-kadang
c) Kebiasaan makan : sendiri
d) Vitamin dan mineral : cukup dalam makanan
e) Intake cairan : 4 gelas/hari
f) Perubahan rasa : tidak ada
g) Perubahan berat badan : tidak ada
4) Eliminasi
a) BAK : 7 x/hari
b) BAB : 1 x/hari
5) Perlindungan diri
a) Respon terhadap suhu/lingkungan : Klien masih dapat merasakan panas pada sianghari dan
dingin pada malam hari
Penanggulangan :
- Kalau dingin pada malam hari, klien menggunakan mantel dan pada waktu tidur menggunakan
selimut
- Klien tidak pernah keluar dari wisma
b) Perlindungan perawatan kulit : tidak ada
c) Perawatan kulit : pada waktu mandi
d) Perawatan rambut : 1 minggu 2 x mencuci rambut
 6) Fungsi sensorik pendengaran
a) Masalah : Tidak ada
b) Alat bantu : Tidak ada
7) Fungsi sensorik penglihatan
a) Masalah : tidak ada, visus : 5/6
b) Alat bantu : tidak ada
8) Fungsi sensorik perabaan
a) Adekuat : Adekuat
terhadap nyeri : dapat merasakan nyeri jika diberi stimulus
9) Fungsi sensorik penciuman
a) Adekuat : ya
b) Respon terhadap debu : Tidak alergi
c) Alergi : tidak ada
10) Fungsi sensorik perasa
a) Adekuat terhadap manis/asin : adekuat
b) Perawatan mulut : kumur-kumur dan gosok gigi waktu mandi
c) Penggunaan alat bantu makan : tidak ada
11) Status mental
a) Kognitif : Klien dapat berhitung 1 – 20, daya pikir menurun, memori jangka panjang dan pendek
berkurang
uasana hati) : senang meskipun memikirkan penyakit
munikasi : baik, Kooperatif
y image : klien mengatakan puas dan masih measa berguna
as
- Persepsi terhadap jenis kelamin : klien mengatakan bangga sebagai perempuan
- Hubungan dengan teman sejenis : akrab, harmonis
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum pasien : Cukup
b. Ukuran tubuh : TB : 52 cm
BB : 49 kg
c. Tanda-tanda vital
 TD : 240 / 110 mmHg
N : 88x/menit
R : 20 x/menit
d. Status mental : kesadaran : Compos mentis
e. Sensitivitas kulit : klien masih dapat merasakan suhu panas dan dingin, ada hiperpigmentasi
pada kulit
f. Kepala/leher : rambut beruban, dan tersebar rata dan terurai sampai leher. Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
g. Penglihatan/mata : simetris kiri kanan, konjungtiva tidak anemis
visus : 5/6
aran / telinga : baik, tidak mengalami gangguan, tidak ada serumen
i. Hidung/penciuman, tidak ada sekret, ada silia, nasal septum ditengah
j. Mulut : gigi tinggal 2. kebersihan mulut : kotor
k. Bunyi dada dan pernafasan : tidak mengalami gangguan
Abdomen : datar, lemas, bu + normal, tidak ada nyeri tekan.
m. Anus : tidak ada hemorhoid
n. Pembuluh darah perifer : masih normal
o. Tangan dan kaki
- Tangan : merasa kram, teraba hangat, ada berjolan kecil pada jari jempol tangan kanan
- Kaki : ada nyeri, bengkak, gangguan struktur (bengkak) dan kulit berwarna hitam karena gatal
(digaruk)
p. Muskuloskeletal :
Mengalami gangguan karena ada bengkak di sekitar lutut pada kaki dan gangguan struktur tulang
pada kaki kanan.
Kekuatan otot : Tonus otot :

6. Pengkajian Fungsional
Mandi : 1 x/hari, menggunakan sabun, dilakukan sendiri oleh klien
Pakaian : Memilih, menggerakan, melepaskan serta mencuci pakaian dilakukan sendiri oleh klien
Berpindah : Klien berpindah tempat dengan sendirinya (Secara mandiri meskipun mengalami gangguan)
BAB/BAK : BAB dan BAK di kamar mandi /WC (Kloset jongkok)
Makan dan minum : disediakan oleh panti, dan kadang-kadang masak sendiri
Tingkat mobilitas : tanpa bantuan : O : mandiri
Pola perilaku :baik
h. Kebutuhan komunikasi : perlu/baik

PENGELOMPOKKAN DATA
Ds : - Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan merasa tegang pada leher dan pusing serta bengkak
pada kaki kanan
- Klien mengeluh kesulitan dalam beraktifitas akibat nyeri pada kaki/sulit berjalan
- Klien mengatakan merasa rendah diri pada teman-teman seunitnya
- Klien mengatakan tidak pernah memeriksa kesehatanya ke puskesmas
- Klien mengatakan tidak mau minta tolong pada teman sekamarnya.
DO: - TTV : TD : 240/110 mmHg
N : 88 x/menit
R : 20 x/menit
SB : 370C
- Tampak disekitar lutut dan pahakaki kanan bengkak
- Adaya gangguan strukturtulang pada kaki kanan (kaki kanan bengkak)
- Klien tampak meringis pada waktu berjalan
- Klien berjalan tertatih-tatih
- Lantai kamar mandi licin
- Tidak ada pegangan di kamar mandi
- Klien sering menyendiri di dapur
- Kuku tangan dan kaki kotor
- Mulut kotor
- Rambut tidak tertata rapih
- Pakaian tidak rapih

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja jantung
2. Nyeri b/d edema dan struktur tulang
3. Resiko cedera b/d penurunan fungsi tubuh, nyeri dan lingkunganyang kurang baik.
4. ganggua interaksi social berhubungan dengan ketidakpercayaan klien klien pada teman
seunit/sekamar.
5. Defisit perawatan diri berhubunag dengan penurunan kekuatan dan daya tahan sekunder akibat
kondisi musculoskeletal yang nyeri.
6. Ketidakmampuan klien menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan nyeri
pada kaki.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

trauma
1 Nyeri
DS : - Klien mengeluh nyeri dan bengkak pada kaki
- Lien mengatakan sulit berjalan
karena nyeri
DO : - Klien tampak meringis saat berjalan

- Berjalan tertatih-tatih (lambat) Penurunan fungsi tubuh (menua)

- Bengkak disekitar lutut dan paha 
kanan Penurunan fungsi otot-otot ekstremitas
- Adanya gangguan struktur tulang (muskuleskeletal)
(kaki bengkak)

adema gangguan struktur tulang

Tertekannya saraf simpatis

Merangsang hipotalamus

Nyeri dipersepsikan
2 DS : Klien mengeluh pusing dan merasa tegang pada Fakto-faktor pemicu terjadinya hipertensi Resiko
punggung dan leher tinggi
penurunan
DO : TD : 240/220mmHg  curah
jantung
Kenaikan tekanan darah

Peningkatan beban kerja jantung

Penurunan curah jantung

3 DS : - Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan Lingkungan Resiko

yang tidak cerdera
- Klien mengatakan sulit untuk aman :
berjalan
lantai
-

DO : - Klien berjalan lambat kamar

mandi/
- Adanya gangguan struktur WC licin
tulang/kaki bengkok tidak
-
- Adanya bengkak di sekitar lutut dan ada
paha kanan pegangan
- Lantai kamar mandi licin dan tidak di kamar
ada pegangan mandi/WC
Proses menua

Penurunan fungsi tubuh

Kelemahan
gangguan
muskuloskleletal,
nyeri

Resiko cedera
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA IMPLEMEN
NO RASIONALI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TASI
SASI
1 Resiko tinggi Klien dapat berpartisipa-si- Pantau tanda-tanda- Untuk - Jam 08.00 Tgl 2 Mei Juli 2014
terhadap penurunan dalam aktivitas yang vital tiap 4 jam mengetahui TD : Jam 21.00
curah jantung menurunkan tekanan terutama tekanan keadaan 240/110 S : Klien mengata-kan
berhubungan dengan darah/ beban kerja jantung darah umum klien mmHg tidak pusing lagi
peningkatan beban setelah diberikan tindakan dan N : 88 x/m dan tidak merasa
kerja jantung keperawatan selama 3 hari perbandingan R : 20 x/m tegang pada leher
ditandai dengan dengan kriteria hasil : dari tekanan - Jam 12.00 O : TD : 150/90 mmHg
DS : Klien mengeluh DS : Klien mengatakan tidak memberikan TD A :: Masalah teratasi
pusing dan merasa pusing dan tidak gambaran 210/100 sebagian.
tegang pada merasakan tegang pada yang lebih mmHg P :
punggung dan leher leher dan punggung lengkap N : 80 x/m- Pantau TTV tiap 4
DO: - TD : 250/110 mmHg
DO : - TD Normal yaitu tentang R : 20 x/m jam
berada pada keterlibatan/bi- Jam 16.00 - Berikan lingku-
- Sistole : 100-140 mmHg dang masalah TD : 160/90 ngan yang tenang
- Diastole 70 –85mmHg vaskular mmHg - Batasi aktivitas
N : 80 x/m- Berikan pijatan
R : 20 x/m punggung dan leher
- Jam 20.00 - Anjurkan untuk
TD : 150/80 melakukan teknik
mmHg relaksasi
N : 72 x/m- Anjurkan untuk
- Berikan lingkungan R : 20 x/m mengurangi minum
yang tenang, - Jam 02.00 kopi
nyaman kurangi TD : 150/90
aktivitas/keributan mmHg
lingkungan N : 76 x/m
R : 20 x/m
- Anjurkan dan - Jam 11.20
- Membantu Menganjurka
pertahankan
untuk n para lansia-
pembatasan
menurunkan
aktivitas yaitu lansia yang
rangsang
istirahat di tempat berada
simpatis
tidur diwisma
meningkatkan
relaksasi pejuang
untuk
mengurangi
- Menurunkan aktivitas
stres dan yang dapat
ketegangan membuat
yang kebisingan/k
mempengaruhi eributan yang
tekanan darah dapat
dan perjalanan mengganggu
penyakit
 hipertensi orang lain
- Jam 11.30
Menganjurka
n dan
mempertahan
kan
pembatasan
aktivitas
yaitu istirahat
di tempat
tidur

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
- Lakukan tindakan- - Mengurangi ketidak- - Jam 11
tindakan yang nyaman, nyamanan dan dapat Menin
seperti : pijatan menurunkan rangsang melalu
punggung dan leher, simpatis - Jam 14
meninggikan kepala Melaku
tempat tidur pada kl
- Anjurkan teknik - Dapat menurunkan - Jam 14
relaksasi/aktivitas rangsangan yang Menga
pengalihan seperti : menimbulkan stres teknik
- Teknik napas dalam membuat efek tenang, lewat
- Duduk santai diteras sehingga akan keluark
sambil bercakap-cakap menurunkan tekanan lahan d
darah - Jam 16
Menga
di teras
- Anjurkan klien untuk - Jam 10
mengurangi minum kopi- Kopi dapat membuat Menga
vasokonstriksi sehingga minum
aktivitas renin plasma dan
kadar neropirefin tekanan
- Anjurkan pada klien darah meningkat
serta keluarga untuk - Diit rendah garam dapat - Jam 12
memberikan diit rendah menurunkan/ memini- Menga
garam pada klien malkan tekanan darah rendah
- Menganjurkan klien yang berlebihan dengan
untuk memeriksakan diri memb
kepuskesmas serta garam
mengantar klien ke - Untuk mendapatkan - Jam 10
puskesmas pengobatan dan dokter
Menga
klien k
 DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
- Beri minum obat sesuai - Captopril adalah obat - Jam 13
resep yang dapat menurunkan Memb
tekanan darah dokter
mg. H

- Hidrocortiazid (HCT) - Jam 21

yaitu obat yang efeknya Membe
menurunkan tekanan dokter
darah cara kerjanya HCT 1
mengikat ion di daerah
ginjal

- Agar klien mengerti dan - Jam 16

- Jelaskan tentang memahami tenang Menjel
pengertian, penyebab,
penyakit hipertensi penyeb
tanda dan gejala serta
sehingga dapat mengenal kompli
komplikasi penyait
tanda-tanda terjadinya
hipertensi
hipertensi

- Air putih dapat

- Motivasi klien untuk - Jam 17
melancarkan peredaran
banyak minum air putih Menga
darah
untuk b
 RENCANA KEPERAWATAN I
M
P
L
E
DIAGNOSA
NO M
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
E
N
T
A
SI
2 Nyeri berhubungan dengan Nyeri terkontrol, - Kaji tingkat nyeri klien- Untuk mengetahui - Tg
edema/gangguan struktur hilang/berkurang setelah sejauhmana nyeri yang Ta Jam
tulang ditandai dengan : diberikan tindakan dirasakan klien S
ng: Kl
DS : - Klien mengeluh nyeri dan keperawatan selama 3 - Beri kompres hangat ga me
bengkak pada kaki kanan hari dengan kriteria : pada daerah nyeri - Kompres hangat dapat l Ny
- Klien mengatakan sulitDS : - Klien dapat selama 10–15 menit mengurangi nyeri O
31: Wa
untuk berjalan karena nyeri melaporkan nyeri dan lakukan sedikit- (vasodilatasi pembuluh 20 rile
DO: - Klien tampak meringis - Klien mengakatan nyeri nya 4 x sehari dan jika darah) A
06 :
saat berjalan berkurang/ hilang perlu - Peningkatan TTV Ja seb
- Berjalan tertatih-tatih DO : - Wajah klien tampak - Pantau TTV tiap 4 jam terutama nadi dapat P
m:
karena nyeri (lambat) rileks terutama nadi identifikasi adanya nyeri 09- Ka
- Bengkak di sekitar lutut - Nyeri klien tampak .0 kli
dan paha kanan rileks - Teknik napas dalam 0 - Be
- Adanya gangguan struktur - Nyeri hilang jika M han
- Ajurkan klien untuk diharapkan dapat
tulang (kaki kanan berjalan en ny
melakukan teknik mengurangi nyeri
bengkak) gk- An
relaksasi yaitu napas aji un
dalam bila nyeri - Diharapkan dengan tin tek
- Anjurkan klien untuk massase ringan (usapan gk
memberikan masase halus) dapat mengurangi at - An
me
ringan disekitar daerah nyeri ny ma
nyeri bila nyeri - Meminimalkan beban eri dae
- Bantu klien dalam kerja klien ny- Ba
beraktivtias - Untuk mendapatkan eri ber
- Kolaborasi dengan pengobatan bagi klien dir- Ko
puskesmas (dokter) as
do
dalam pengobatan a-
pen
ka
n
sa
at
m
ela
ku
ka
n
ak
tiv
ita
 s
sk
ala
ny
eri
4-
7,
ny
eri
se
pe
rti
dit
us
uk
-
tus
uk
-
Ja
m
09
.0
0
M
e
m
be
ri
ko
m
pr
es
ha
ng
at
pa
da
da
er
ah
ny
eri
sel
a
m
a
10
m
en
 it.
-
Ja
m
08
.0
0
Na
di

:
88
x/
m
-
Ja
m
17
.0
0
M
e
m
be
ri
ko
m
pr
es
ha
ng
at
pa
da
da
er
a
ny
eri
ya
itu
ka
ki
ka
na
n
sel
a
m
a
 10
m
en
it
ser
ta
m
en
ga
nj
ur
ka
n
kli
en
un
t
m
ela
ku
ka
n
ko
m
pr
es
sel
an
jut
ny
a
-
Ja
m
09
.2
0,
14
.
10
M
en
ga
nj
ar
ka
n
ser
ta
m
 en
ga
nj
ur
ka
n
kli
en
un
tu
k
m
ela
ku
ka
n
te
kn
ik
rel
ak
sa
si
ya
itu
na
pa
s
da
la
m
bil
a
ny
eri
-
Ja
m
10
.0
0,
Ja
m
11
.3
5
M
en
ga
nj
 ur
ka
n
kli
en
un
tu
k
m
e
m
be
ri
ka
n
m
as
as
e
ri
ng
an
pa
da
da
er
ah
se
kit
ar
ny
eri
-
Ja
m
12
.0
0
M
en
gu
ku
r
na
di
N
:
 60
x/
m
-
Ja
m
16
.3
0
M
e
m
ba
nt
u
kli
en
da
la
m
m
an
di,
m
e
m
as
ak
-
Ja
m
16
.0
0
M
en
gh
itu
ng
de
ny
ut
na
di
ha
sil
ny
 a:
na
di
:
80
x/
m
en
it
-
Ja
m
20
.0
0
M
en
gh
itu
ng
de
ny
ut
na
di
ha
sil
ny
a:
na
di
:
80
x/
m
en
it

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

N IMPLEMEN
KEPERAWATA EVALUASI
O TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI TASI
N
3 Resiko cedera Tidak terjadi cedera - Anjurkan klien untuk - Agar terhindar dari- Jam 08.30, Tgl 2 Mei 2014
berhubungan setelah diberikan melakukan aktivitas pada bahaya atau cedera Jam 17.30 Jam 21.00
dengan penurunan tindakan pencahayaan yang baik Menganjurka S : Klien mengata-kan
fungsi tubuh, nyeri keperawatan selama- Anjurkan klien n klien untuk nyeri berkurang
dan lingkungan 3 hari dengan menggunakan alat bantu melakukanO :
yang kurang baik kriteria hasil : berjalan - Tongkat dapat aktivitas pada- Klien berhati hati
 yang ditandai DS : Nyeri berkurang menjadi media pencahayaan dalam berjalan
dengan : dan dapatkan - Jelaskan tentang faktor yang dapat yang baik - Klien
DS : - Klien mengatakan berjalan yang mempengaruhi resiko menahan beban menggunakan
nyeri pada kakiDO : - Klien berhati-hati cedera agar tidak jatuh - Jam 08.40, tongkat dalam
kanan dalam berjalan - Agar klien dapat 17.40 berjalan
- Klien mengatakan - Lantai kamar mandi mengerti dan Menganjurka- Lantai licin
sulit untuk tidak licin dan aman mengenal faktor- n klien agar - Tidak ada
berjalan bagi lansia faktor resiko cedera selalu pegangan
DO: - Klien Tertarih- dan dapat menggunakan A : Masalah teratasi
- Anjurkan keluarga untuk
tatih (lambat) beraktifitas dengan tongkat saat sebagian.
membantu klien ke wc
dalam berjalan hati-hati berjalan P :
- Adanya gangguan - Anjurkan klien
struktur tulang - Pantau dan kontrol keadaan
- Jam 08.00 untuk berhati-hati
(kaki kanan lingkungan tempat tinggal
- Agar pasien tidak Menjelaskan dalam beraktivitas
bengkak) klien
cedera/jatuh untu tentang - Anjurkan klien
- Adanya bengkak ke wc faktor-faktor menggunakan
disekitar lutut dan yang tongkat dalam
paha kanan - Keadaan mempengar berjalan
- Kamar mandi/wc lingkungan tempat uhi resiko - Pantau dan kontrl
jauh dari rumah tinggal yang tidak cedera : keadaan lingkungan
- Tidak ada memenuhi syarat tempat tinggal
pegangan dikamar - Melakukan
dapat beresiko
mandi aktivitas naik
terjadi cedera
turun tangga,
barang-
barang dalam
rumah yang
tidak tersusun
rapih.
- Lingkungan
lantai yang
basah/ licin

- Jam 18.30
Memantau
lingkungan
pencahayaan,
lantai,
pegangan,
hasilnya
pencahayaan
cukup lantai
licin, tidak
ada pegangan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
DX Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Rabu, 2 06.10– Memantau tanda-tanda vital 1-8-2006 jam 21.00
30-04- TD : 200/100 mmHg Diagnosa 2 :
2014 N : 76 x/menit S : Klien mengatakan nyeri
R : 20 x/menit berkurang/dapat
2 06.30– Mengkaji tingkat nyeri klien melaporkan nyeri, dan klien
Klien mengatakan nyeri berulang mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 - menghebat bila berjalan
7 O : - Klien tampak rileks
2 06.40– Memberi kompres hangat pada - Adanya bengkak
daerah nyeri yaitu kaki kanan sekitar
A : Masalah belum teratasi
daerah lutut dan paha selama 10 P :
menit - Pantau TTV terutama nadi
1 06.50– Membantu klien untuk mandi tiap 4 jam
06.20– Memberi tindakan yang nyaman - Kaji tingkat nyeri yang
yaitu meminjat-mijat punggung dan dirasakan
leher klien - Beri kompres hangat pada
– Melatih pergerakan (mobilisasi) daerah nyeri bila diperlukan
ekstermitas banyak pada klien - Bantu klien dalam
3 07.05– Membersihkan ruangan wisma, beraktivitas
WC/kamar mandi - Lakukan/anjurkan untuk
07.35– Menganjurkan klien untuk tidak teknik relaksasi
minum kopi - Beri masase ringan pada
1 08.00– Mengajak klien untuk bercakap- daerah nyeri
cakap diteras - Kolaborasi dengan
 dokter/puskesmas dalam
pemberian obat
1 08.30– Memberi minum obat : Diagnosa 1 :
– Captopril 1 tablet S : Klien mengatakan tidak
– HCT 1 tablet pusing lagi
10.00– Menganjurkaan klien untuk O : TD : 140/90mmHg
beristirahat
10.05– Menganjurkan klieuntuk A : Masalah belum teratasi
meninggikan kepala saat tidur P :
(menyusun bantal) - Pantau TTV terutama nadi
2 10.10– Memantau TTV : tiap 4 jam
TD : 180/80mmHg R : 20x/m - Anjurkan klien untuk
N : 76 x/m mengurangi aktivitasnya
11.30– Menganjurkan klien untuk - Anjurkan klien untuk
mengurangi aktivitasnya seperti banyak beristirahat
berjalan - Beri lingkungan yang
3 11.45– Menganjurkan klien untuk nyaman saat klien
menggunakanalat bantu (tongkat beristirahat
saat berjalan) dan menggunakan - Atur posisi klien saat tidur
sandal karet. yaitu kepala lebih tinggi
– Membantu klien untuk beraktivitas dari kaki
(berjalan) - Anjurkan klien untuk tidak
2 12.10– Memberi masase ringan (usapan- banyak berpikir
usapan halus) pada daerah nyeri - Anjurkan klie untuk duduk
yaitu sekitar lutut dan paha diteras bersama teman-
2 11.40– Membantu klien dalam beraktivitas teman seunit untuk
(makan bercakap-cakap
1 13.30– Memberi minum obat captopril 1 - Anjurkan klien untuk
tablet 25mg dan HCT 1 tablet banyak minum air putih
2 14.10– Memantau TTV : - Anjurkan klien untuk
 TD : 200/ 90 mmHg R : 20x/m N : kontrol ke puskesmas
76 x/m
1 14.15– Menganjurkan klien istirahat dan
menganjurkan untuk tidak banyak
berpikir
1 – Meninggikan posisi kepala klien
pada waktu tidur
– Memberikan lingkungan yang
nyaman / tenang
– Menganjurkan klien untuk banyak
minum air putih
16.30– Mengajak klien untuk melihat
pemandangan diluar wisma (duduk
diteras)
17.00– Membantu klien untuk beraktivitas
(makan)
17.15– Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri (kaki kanan)
Kamis , 1 18.00– Memberi minum obat ; captopril 1Tidak ada pegangan
1-05- tablet 25 mg HCT 1 tablet A:
2014 1&2 19.00– Memantau tanda-tanda vital - Anjurkan klien untuk
TD : 140/80 mmHg berhati-hati dalam
N : 76 x/menit berjalan/melakukan
R : 20 x/menit aktivitas
1 19.15– Menganjurkan klien untuk tidur - Anjurkan klien untuk selalu
dengan posisi kepala lebih tinggi menggunakan tongkat
dari kaki dalam berjalan
1&2 – Menganjurkan klien untuk - Jelaskan tentang faktor-
melakukan teknik teknik napas faktor yang mempengaruhi
dalam bila nyeri seperti yang sudah resiko cedera
 diajarkan - Bantu alam membersih-kan
2 – Mengajurkan klien untuk memberi kamar mandi/WC
masase ringan pada daerah nyeri bila- Pantau dan kontrol keadaan
nyeri lingkungan tempat tinggal
3 – Menganjurkan klien untuk berhati-
hati dalam berjalan bla peri ke
kamar mandi/WC
1&2 21.00– Memantau TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
3 21.00– Memantau dan mengotrol keadaan
lingkungan wisma
– Lantai kamar mandi/WC licin tidak
ada pegangan penerangan cukup
Jumat, 1&2 07.00– Memantau tanda-tanda vital
2-05- TD : 180/90 mmHg
2014 N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
2 07.10– Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri / bengkak yaitu pada
sekitar lutut dan paha selama 10
menit
2 – Menganjurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi : napas
dalam bila nyeri
3 07.45– Membersihkan ruangan wisma
kamar mandi/WC
2 08.30– Membantu klien untuk mandi
1 08.45– Memberi pijatan halus (usapan pada
 punggung dan leher klien
1&2 09.30– Mengantar klien ke puskesmas
untuk berobat
1 10.30– Menganjurkan klien untuk istirahat

– Memantau tanda-tanda vital

1 11.00 TD : 170/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
– Menganjurkan klien untuk tidur
dengan posisi kepala lebih tinggi
dari kaki
– Menjelaskan tentang pengertian,
1 11.30 penyebab, tanda dan gejala,
komplikasi penyakit hipertensi
– Membantuklien untuk makan
2 12.00– Memberi minum obat :
1&2 12.20– Captopril 1 tab 25 mg
– Antalgin 1tab
– B Complex 1tab
– Menganjurkan klien untuk tidur
1 12.45 (bersitirahat)
– Menjelaskan pada klien tentang
3 15.00 resiko-resiko terjadinya cedera/jatuh
– Memberi kompres hangat pada
daerah lutut dan paha selama 10
2 16.00 menit
– Mengajak klien dan lansia-lansia
yang berada di wisma untuk
1 16.30 bercakap-cakap
 – Menemani klien makan
– Memberi minum obat :
17.00– Captopril 1 tablet 25 mg
17.30– Antalgin 1 tablet
– B complex 1 tablet
– Memantau TTV
TD : 170/90 mmHg
19.00 N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
– Terminasi dengan klien,
menganjurkan /memotivasi klien
20.00 untuk selalu kontrol ke puskesmas
dan melakukan semua yang
dianjurkan/diajarkan
TTV
TD : 170/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit