SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, untuk saya / keluarga saya :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No. Hp :
No. Rekam Medis :
Hak Kelas Peserta :
Memilih Naik Kelas :
Dengan ini Menyatakan Bersedia untuk datang menyelesaikan administrasi di Rumah Sakit
Sinar Kasih Toraja dalam jangka waktu yang telah ditentukan oleh pihak Rumah Sakit.

Makale,14 Desember 2018

Yang Menyatakan

(……………………………….)