PT.

Centra Artha Prima Indonesia

Jln. Palagan Tentara Pelajar KM. 10 Perum Taman Palagan Asri 3 Ruko no. 8,
Sariharjo, Ngalik, Sleman, YogyakartaTlp: (0274) 283-2975; 081393489948; 081330724346
Email: centraarthaprima@gmail.com
www.centraahlik3.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Harap formulir pendaftaran berikut diisi dengan data yang benar, untuk memudahkan Admin
Kami melakukan konfirmasi ulang, baik via email maupun via telepon. Untuk alamat Kami
perlukan guna proses pengiriman sertifikat, atau alamat pengiriman sertifikat bisa juga
diberikan saat registrasi ulang pada hari pertama pelatihan. Pembayaran dilakukan dengan
no rek BRI 0247-01-000455-56-6 a.n PT. CENTRA ARTHA PRIMA INDONESIA diluar dari no rek di
atas kami tidak bertanggung jawab.

Nama Lengkap Luqman Saputra ………………………………

(TIDAK PAKAI GELAR)

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Maret 1995 ..................................................................

Email : luqman.saputra11@gmail.com .........................................

Instagram : _luqmansaputra ....................................................................
Facebook : -.......................................................................................................
No. Tlp (WA) : 089674737467 ......................................................................
Pendidikan Akhir : S1 Teknik Fisika (FG/menunggu ijazah) ..........................................
Alamat rumah : Jl. Pekapuran gg. Belong Rt.07/22 no.14 Sukatani, Tapos-Depok
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Alamat Pengiriman Sertifikat: Jl. Pekapuran gg. Belong Rt.07/22 no.14 Sukatani, Tapos-Depok
.........................................................................................................................................................
Nama Perusahaan :........................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan :........................................................................................................
........................................................................................................
No. Tlp. Perusahaan :........................................................................................................
 PT. Centra Artha Prima Indonesia
Jln. Palagan Tentara Pelajar KM. 10 Perum Taman Palagan Asri 3 Ruko no. 8,
Sariharjo, Ngalik, Sleman, YogyakartaTlp: (0274) 283-2975; 081393489948; 081330724346
Email: centraarthaprima@gmail.com
www.centraahlik3.com

Jabatan : .......................................................................................................
Sertifikat Kemenakertrans :......................................................................................................
Quantity :........................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menuliskan data ini dengan sebenar-benarnya
dan dapat digunakan untuk keperluan administrative.
Depok, 24 April 2019

(Luqman Saputra)