REFLEKSI KASUS

DISUSUN OLEH :

Allisha I Putridewi 30101407127

Dhian Septiani Pratiwi 30101407164
M. Firdian Umam 30101407249

DOSEN PEMBIMBING :
dr. Damasus Widiatmoko, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AW
Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Magelang
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 4 Maret 2019

II. IDENTITAS PENGANTAR

Nama : Tn.F
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Magelang
Status : Menikah
Agama : Islam
Hubungan : Adik Kandung

III. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh pada tanggal 4 Maret 2019 dengan adik pasien di IGD.
A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit
Alloanamnesis : pasien mengamuk.
Autoanamnesis : pasien dibawa ke RS karena merasa pusing dan punggung terasa panas.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluhan Utama : Pasien mengamuk tanpa sebab
- Gejala Penyerta : Pasien tidak bisa tidur, gelisah, perilaku autistik
- Onset : Keluhan pertama dirasakan sejak sekitar 2 tahun yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan semakin memberat dalam 5
bulan terakhir.
- Stressor : Menurut keluarga pasien, timbul gejala diawali ketika pasien
memikirkan hutang yang semakin menumpuk dan tak kunjung dibayar.
- Fungsi global : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih mampu makan
dan mandi sendiri. Saat ini pasien sudah tidak mampu bekerja, sebelumnya pasien
bekerja sebagai tukang ojek. Untuk peran psikososial pasien masih sering bertemu
dengan temannya tapi pasien merasa dijauhi karena dianggap aneh. Pada saat dirumah
pasien menggunakan waktu luangnya hanya untuk berdiam diri di kamar.
 - Durasi perjalanan penyakit : Pasien pertama kali mondok di RSJ bulan April
tahun 2017 karena mengamuk dan berbicara sendiri. Pasien pulang dari RSJ dijemput
oleh keluarganya, setelah pulang gejala tidak muncul selama 5 bulan. Kemudian
pasien berhenti minum obat dan mondok kembali di RSJ bulan Oktober tahun 2017.
Pasien pulang dari RSJ dijemput oleh keluarganya, setelah pulang gejala tidak
muncul selama 8 bulan dan pasien berhenti minum obat. Pada bulan Juni tahun 2018,
pasien kembali mondok akibat mengamuk dan mengurung diri di dalam kamar.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tiga kali masuk RSJ dengan keluhan yang sama
2. Riwayat Gangguan Medis Umum
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Jantung : disangkal
Trauma kepala : disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat Adiktif
Disangkal.

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir pada tahun 1986 dan merupakan anak keempat dari lima bersaudara.
B. Masa Kanak sampai dengan Remaja
Pasien diasuh oleh keluarga sendiri .Pasien dapat tumbuh sesuai dengan anak
seusianya dan dapat bermain dengan teman-teman seusianya. Pasien memiliki cukup
teman. Pasien dapat menyelesaikan sekolah dasarnya dan tidak pernah tinggal kelas.
Setelah lulus SD, pasien melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP dan SMK. Pasien tidak
melanjutkan pendidikan ke jenjang lebih tinggi karena alasan ekonomi. Pasien dapat
bergaul dengan teman-teman sebaya dan tetangga.
C. Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai jenjang SMA
2. Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai tukang ojek
3. Riwayat Keagamaan
Pasien seorang yang rajin beribadah, dan mengatakan ingin tinggal di masjid.
4. Riwayat Militer
Pasien belum pernah mengikuti kegiatan militer
5. Riwayat Hukum
Pasien pernah bermasalah dengan hukum
6. Aktivitas Sosial dan Kepribadian
Sebelum sakit, pasien memiliki hubungan yang baik dengan tetangganya. Tetapi
saat ini pasien merasa dijauhi oleh tetangganya karena dianggap aneh.
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang pria, berpakaian seperti pria, bertingkah laku
seperti pria dan tertarik terhadap wanita.
8. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama istri. Pasien sudah tidak bekerja dan memiliki keinginan
untuk pulang ke rumah.
9. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara. Di keluarga tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa.
 Bagan Silsilah Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal serumah

= Meninggal

D. Impian dan Fantasi

Pasien ingin pulang.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 147/95 mmHg
Nadi : 86x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,2C
Kesan  hipertensi
Usulan pemeriksaan penunjang  EKG
Kepala
Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Tenggorokan : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Kesan  DBN
Thorax
Jantung : BJ I-II regular, suara tambahan (-)
Paru : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Kesan  DBN
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, pembesaran hepar(-)
/ lien (-)
Kesan  DBN
Ekstremitas : Edema (-), Akral dingin (-)
Kesan  DBN
B. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan Motorik
Kekuatan : Superior : 5/5
Inferior : 5/5
Reflek fisiologis : (+) Normal
Reflek Patologis : (-)
N. cranialis : dalam batas normal
Kesan : DBN

VI. STATUS MENTALIS (23 Februari 2019)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
 Tampak seorang laki-laki usi 33 tahun, kesan sesuai umur, rawat diri baik,
berpakaian lengkap.
2. Kesadaran
Neurologis : Compos Mentis
Psikologis : Jernih
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Mood dan Afek
Mood : Disforik
Afek : Tumpul
Keserasian : Appropriate
C. Bicara
Kualitas : koheren
Kuantitas : cukup
D. Gangguan Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : (+)
 Halusinasi auditorik berupa suara orang seperti istrinya sedang mengajak
ngobrol, dan suara seperti mak lampir yang tertawa
 Halusinasi visual berupa pasien merasa melihat bayangan seperti pocong
disekitar rumahnya
Depersonalisasi: (-)
Derealisasi : (-)
E. Pikiran
1. Bentuk Pikir : Non Realistik
2. Isi Pikir :
Waham Curiga : Pasien merasa dirinya akan dilaporkan ke polisi
Magic Mistik : Pasien mengatakan bahwa mendengar suara mak lampir
Thought of Withdrawal : pasien merasa pikirannya kosong
3. Arus Pikir: Blocking
F. Kesadaran dan Kognisi
 Orientasi :Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
Situasi : baik
 Daya Ingat : Segera : baik
Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
  Konsentrasi dan Perhatian: mudah ditarik, mudah dicantum
 Kemampuan membaca dan menulis : baik
 Pikiran abstrak: baik
G. Pengendalian Impuls
 Pengendalian impuls selama pemeriksaan : baik
 Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik
H. Tilikan diri (insight)
Derajat I
I. Reliabilitas
Secara keseluruhan dapat dipercaya

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usulan pemeriksaan penunjang  EKG

VIII. FORMULA DIAGNOSTIK

Pada pasien ditemukan sindroma atau pola perilaku atau psikologis yang bermakna
secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
fungsi pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien.Oleh karena itu, dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa sesuai dengan definisi yang tercantum
dalam PPDGJ III.
Berdasarkan alloanamnesis tidak ditemukan adanya riwayat trauma, kejang, sehingga
disimpulkan saat ini tidak ditemukan kelainan yang mengarah pada kelainan organik di
otak. Pada pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan adanya tanda-tanda yang mengarah
pada gangguan intracranial sehingga adanya Ganguan Organik (F00-F09) pada pasien
dapat disingkirkan.
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif berupa
alkohol maupun obat-obatan yang dapat menstimulasi maupun mendepresi susunan saraf
pusat.Kemungkinan adanya Gangguan Mental Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
(F10-F19) dapat disingkirkan.
Pada pasien ini didapatkan beberapa sindroma, yaitu :
1. Sindroma Psikotik
 Gangguan bentuk pikir : non realistik
 Gangguan insight : derajat I
 Gangguan fungsi peran
2. Sindroma Skizofren
 Thought withdrawl
 Halusinasi auditorik fonema
3. Sindroma Paranoid
 Waham curiga
IX. DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Paranoid (F20.0)
2. Waham Menetap (F22.0)
3. Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)

Skizofrenia Paranoid (F20.0)

No. Kriteria Diagnosis Pasien
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terpenuhi

2. Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol; Terpenuhi
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa bunyi peluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau
bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi
(delusion of influence), atau “passivity” (delusion of
passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
ragam, adalah yang paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, Terpenuhi
serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak
menonjol.

Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)

No. Kriteria Diagnosis Pasien
1. Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia Terpenuhi

2. Tidak memenuhi kriteria skizofrenia paranoid, hebrefenik, atau Tidak

katatonik terpenuhi

3. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi Terpenuhi

pasca skizofrenia
 X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Ekstrovert
Aksis III : Hipertensi (Usulan pemeriksaan  EKG)
Aksis IV : Masalah ekonomi keluarga (Masalah hutang piutang)
Aksis V : GAF IGD 40

XI. PROGNOSIS
Premorbid :
- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (-) : baik
- Status perkawinan (sudah menikah) : baik
- Dukungan keluarga (cukup) : baik
- Status social ekonomi (kurang) : jelek
- Stresor (+) : baik

Morbid
- Onset usia (dewasa) : baik
- Jenis penyakit (psikotik) : jelek
- Perjalanan penyakit (kronis) : jelek
- Penyakit organic (-) : baik
- Respon terapi (+) : baik

Prognosis : dubia
XII. DAFTAR MASALAH
- Halusinasi auditorik phoneme, halusinasi visual
- Though withdrawal
- Waham curiga, magic-mistic
XIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
- Fase Akut :
Diberikan anti-psikotik tipikal karena pasien menunjukkan gejala-gejala positif
Inj. Haloperidol 5 mg/12 jam/i.m.
Diberikan anti-anxietas karena saat di IGD pasien gelisah
Inj. Diazepam 5 mg/12 jam/i.m.

-Maintenance :
Diberikan anti-psikotik tipikal karena pasien menunjukkan gejala-gejala positif
Haloperidol tab 5mg /12 jam/p.o.
Diberikan anti-kolinergik jika muncul gejala efek samping pemberian Halopeidol
Trihexiphenidil tab 2mg/p.r.n/p.o.
 B. Psikoterapi
-Terapi suportif  Diberikan rehabilitasi psikososial, diharapkan pasien mendapat
ketrampilan baru sehingga setelah keluar dari RSJ pasien dapat menggunakan
ketrampilan tersebut untuk menambah penghasilan keluarga agar ekonomi pasien
tercukupi.
-Psikoedukasi keluarga  Jelaskan bahwa pasien harus sering kontrol setelah
pulang dari RSJ agar keluhan tidak muncul kembali.

XIV. FOLLOW-UP