CLINICAL PATHWAY ICD 10 : J45.

20
ASMA AKUT
Expected Length of Stay : 3 Hari

JENIS ADMISSION DAY/IGD RAWAT INAP RAWAT INAP

AKTIVITAS/TI TANGGAL: HARI 1-2 HARI 3
NDAKAN TANGGAL: TANGGAL:
Assessment/ Status RM lengkap Tanda vital Tanda vital
Penilaian Tanda vital Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik
Awal Pemeriksaan fisik
Investigation/  Pemeriksaan saturasi O2  Pemeriksaan
Pemeriksaan  Pemeriksaan laboratorium: darah rutin,
laboratorium: darah rutin, AGD
analisis gas darah (AGD)
 Rontgen dada
 EKG
Treatment/  Inhalasi beta 2 agonis  Inhalasi beta 2 agonis +  Kortikoseroid inhaler
Medication setiap 20 menit dalam 1 anti kolinergik dengan dengan atau tanpa
jam atau tanpa kortikosteroid Long acting beta 2
 Inhalasi antikolinergik bila inhalasi agonis untuk
diperlukan  Kortikosteroid sistemik maintenance
 Kortikoseroid sistemik jika  Terapi oksigen nasal  Short acting beta 2
dalam pengobatan kanul/venturi mask agonis inhaler atau
kortikosteroid oral/asma  Antibiotika sesuai indikasi oral utuk reliever
berat/ tdk respons segera  Aminofilin intravena bila  Kortikosteroid oral
dengan inhalasi diperlukan  Antibiotika sesuai
bronkodilator indikasi
 Antibiotika sesuai indikasi
 Magnesium intravena bila
diperlukan
 Aminofilin intravena bila
diperlukan
 Obat untuk menurunkan
asam lambung bila
mendapat kortikosteroid
sistemik
Diet Diet lunak Diet lunak Diet biasa
Penyuluhan Edukasi kepada pasien dan  Jelaskan kepada keluarga  Rencana kontrol di
keluarga mengenai dan pasien tentang poliklinik setelah
perawatan pasien kondisi pasien, perawatan
kemungkinan terjadinya  Edukasi konsumsi obat
komplikasi, rencana terapi pulan yang diberikan
selanjutnya oleh dokter untuk 1
 Melatih mobilisasi pasif minggu
sesuai kemampuan pasien
Rujuk/ Konsultasi Divisi Alergi Konsultasi Divisi Alergi Konsultasi Divisi Alergi
Konsultasi Imunologi/ Pulmonologi Imunologi/ Pulmonologi Imunologi/ Pulmonologi
Outcome  Serangan akut tertangani  Administrasi pasien  Fase akut tertangani
 Hemodinamik stabil untuk lengkap  Keluhan pernafasan
transfer ke ruang rawat  Pasien dan keluarga tidak ada
 memahami rencana  Rencana
tindakan, proses, serta tindaklanjutjelas
kemungkinan yang
mungkin terjadi selama
perawatan
 Pasien dan keluarga
memahami tentang
besaran biaya dan
penyelesaian administrasi
 Pasien dapat bekerjasama
selama proses perawatan
 Pasien/ keluarga
menandatangani
informed consent

Rencana Rawat Perawatan Biasa Rawat Perawatan Biasa Rawat Perawatan Biasa
Perawatan
 CLINICAL PATHWAY ICD 10 : J30.4
RHINITIS ALERGI
Expected Length of Stay : Rawat Jalan

JENIS HARI KUNJUNGAN

AKTIVITAS/TINDAKAN TANGGAL:
Assessment/ Penilaian Status RM lengkap
Awal Tanda vital
Pemeriksaan fisik
Investigation/Pemeriksaan Darah perifer lengkap, IgE, eosinofil total
Skin prick test atau IgE atopi
Pemeriksaan radiologi seperi rontgen sinus paranasal sesuai indikasi
Treatment/ Medication 1. Menghindari pencetus (alergen)
2. Menggunakan obat untuk mengurangi gejala, seperti:
- Antihistamin
- Dekongestan
- Kortikosteroid nasal
Diet Diet biasa
Hindari makanan yang diketahui menjadi pemicu alergi
Penyuluhan  Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien
 Edukasi menghindari pencetus dan tatalaksana di rumah
 Rencana kontrol teratur di poliklinik
 Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu
Rujuk/ Konsultasi Konsultasi Alergi Imunologi
Outcome Keluhan teratasi
Pasien terkelola dengan baik
Rencana tindak lanjut jelas
Rencana Perawatan Rawat jalan
 CLINICAL PATHWAY ICD 10 : I77.6
Sindrom Hiper IgE
Expected Length of Stay : 10 Hari

JENIS ADMISSION DAY RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP

AKTIVITAS/ (IGD) HARI 1 HARI 2-9 HARI 10
TINDAKAN TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL:
Assessment/ Status RM lengkap Tanda vital Tanda vital Tanda vital
Penilaian Tanda vital Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik
Awal Pemeriksaan fisik
Investigation/  EKG  EKG  EKG  EKG
Pemeriksaan  Laboratorium:  Laboratorium:  Laboratorium:
darah perifer  IgE, eosinofil (bila belum
lengkap dengan total, CD4, LDH, dikerjakan di hari
hitung jenis, LED,  Gula darah ke-1 atau
ureum/kreatinin sewaktu, pemantauan
darah, fungsi  Urinalisis, sesuai indikasi):
hati, albumin hemostasis darah darah perifer
darah, gula darah sesuai indikasi, lengkap dengan
sewaktu, HbsAg, anti-HCV, hitung jenis, LED,
 urinalisis, anti HIV sesuai IgE, eosinofil
elektrolit darah indikasi total, CD4, LDH,
 Rontgen toraks  Biopsi kulit sesuai ureum/kreatinin
PA sesuai indikasi indikasi darah, fungsi
 Skin prick test hati, albumin
atau darah, gula darah
pemeriksaan IgE sewaktu
atopi  Urinalisis, protein
urun kuantitatif,
elektrolit darah,
hemostasis darah
sesuai indikasi,
HbsAg, anti-HCV,
anti HIV sesuai
indikasi
 Biopsi kulit sesuai
indikasi
 Skin pricktest
atau
pemeriksaan IgE
atopi
 Kultur dari
sputum, darah
atau cairan tubuh
lain, atau swab
kulit sesuai
indikasi
Treatment/  Krim steroid dan  Krim steroid dan  Krim steroid dan  Krim steroid dan
Medication krim emolien krim emolien krim emolien krim emolien
untuk dermatitis untuk dermatitis untuk dermatitis untuk dermatitis
 Difenhidramin  Inhibitor  Inhibitor  Inhibitor
 atau anti- calcineurin untuk calcineurin untuk calcineurin untuk
histamin untuk kelainan eczema kelainan eczema kelainan eczema
gejala pruritus dengan kontrol dengan kontrol dengan kontrol
 Kortikoseroid terhadap potensi terhadap potensi terhadap potensi
sesuai indikasi infeksi infeksi infeksi
(status imun,  Difenhidramin  Difenhidramin  Difenhidramin
keterlibatan atau anti- atau anti- atau anti-
organ, status histamin untuk histamin untuk histamin untuk
infeksi) gejala pruritus gejala pruritus gejala pruritus
 Antikoagulan  Kortikosteroid  Kortikosteroid  Kortikosteroid
sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi
 Antiiotika bila (status imun, (status imun, (status imun,
ditemukan keterlibatan keterlibatan keterlibatan
infeksi organ, status organ, status organ, status
 Antijamur sesuai infeksi) infeksi) infeksi)
indikasi  Imunosupresan  Imunosupresan  Imunosupresan
lain sesuai lain sesuai lain sesuai
indikasi (status indikasi (status indikasi (status
imun, imun, imun,
keterlibatan keterlibatan keterlibatan
organ, status organ, status organ, status
infeksi) infeksi) infeksi)
 Antikoagulan  Antikoagulan  Antikoagulan
sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi
 Antibiotika bila  Antibiotika bila  Antibiotika bila
ditemukan ditemukan ditemukan
infeksi infeksi infeksi
 Antijamur sesuai  Antijamur sesuai  Antijamur sesuai
indikasi indikasi indikasi
Diet Diet lunak Diet lunak Diet lunak Diet lunak
disesuaikan dengan disesuaikan dengan disesuaikan dengan disesuaikan dengan
kondisi penyerta kondisi penyerta kondisi penyerta kondisi penyerta
atau riwayat alergi atau riwayat alergi atau riwayat alergi atau riwayat alergi
Penyuluhan  Edukasi kepada  Menjelaskan  Menjelaskan  Rencana kontrol
pasien dan kondisi pasien, kondisi pasien, di poliklinik
keluarga kemungkinan dan rencana setelah
mengenai kompikasi, tindak lanjut perawatan
perawatan dan rencana terapi paska perawatan  Edukasi kosumsi
prognosis selanjutnya  Melatih obat pulang yang
penyakit pasien  Melatih mobilisasi sesuai diberikan oleh
mobilisasi sesuai kemampuan dokter untuk 1
kemampuan pasien minggu
 Edukasi  Edukasi  Edukasi
menghindari menghindari menghindari
pencetus pencetus pencetus dan
tata laksana di
rumah

Rujuk/ Konsultasi Alergi Konsultasi Alergi Konsultasi Alergi Konsultasi Alergi

Konsultasi Imunologi Imunologi Imunologi Imunologi
Outcome  Hemodinamik  Administrasi  Pasien dan  Rencana tidak
 stabil, pasien lengkap keluarga lanjut jelas
kegawatdarurata  Pasien dan memahami  Keluhan
n sudah keluarga rencana berkurang atau
tertangani di IGD memahami tindakan, proses, bebas keluhan
rencana terapi serta
serta kemungkinan-
kemungkinan kemungkinan
komplikasi yang ungkin
selama terjadi selama
perawatan perawatan
 Pasien den  Pasien dan
keluarga keluarga
memahami memahami
tentang biaya tentang besaran
dan administrasi biaya dan
 Pasien dapat penyelesaian
bekerjasama administrasi
selama  Pasien mengerti
perawatan dan dapat
 Pasien/ keluarga bekerjasama
menandatangani selama proses
inform consent perawatan
Rencana Rawat perawatan Rawat perawatan Rawat perawatan Rawat perawatan
Perawatan biasa biasa biasa biasa
 CLINICAL PATHWAY ICD 10 : T78.00XA
SYOK ANAFILAKTIK
Expected Length of Stay : 3 Hari

JENIS ADMISSION DAY/IGD RAWAT INAP

AKTIVITAS/TI TANGGAL: HARI 1-2
NDAKAN TANGGAL:
Assessment/ Status RM lengkap Tanda vital
Penilaian Tanda vital Pemeriksaan fisik
Awal Pemeriksaan fisik
Investigation/  Saturasi oksigen  EKG
Pemeriksaan  EKG  Pemeriksaan laboratorium: darah rutin,
 Pemeriksaan laboratorium: darah ureum, kreatinin, AGD, dan tes alergi bila
rutin, fungsi ginjal, analisa gas darah diperlukan
(AGD), gula darah sewaktu, fungsi
hati, selektrolit darah
Treatment/  Administrasi epinefrin a:1000;  Pemberian kortikosteroid oral
Medication 0.01mg/kgBB max 0.5mg (dewasa)
atau 0.3mg (anak). Diijeksi segera
intramuskular di bagian
midanterolateral paha
 Catat waktu pemberian dosis yang
pertama
 Pemberian adrenalin tersebut dapat
doulang setelah 5-15 menit bila
diperlukan. Sebagian besar pasien
berespons setelah 1-2 dosis
 Jika hipotensi berlanjut diperlukan
administrasi epinefrin intravena,
1:10000 dengan kecepatan 2-10mcg
per menit atau bila diperlukan dapat
diberikan vasopresor intravena
tambahan lain
 Anti histamin: difenhidramin 25-50mg
intravena pada dewasa. Ranitidin
50mg intravena
 Glucocorticoid intravena:
hidrokortison 200mg atau
metilprednisolon 50-100mg
Diet Diet biasa per oral Diet biasa per oral
Penyuluhan Edukasi kepada pasien dan keluarga Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang
mengenai perawatan pasien kondisi pasien, perkiraan eyebab alergi agar
dihindari, kemungkinan terjadinya kambuhan
setelah pulih, rencana terapi selanjutnya
Rujuk/ Konsultasi Alergi Imunologi Konsultasi Alergi Imunologi
Konsultasi
Outcome  Saluran nafas aman dan paten,  Administrasi pasien lengkap
pernafasan normal, hemodinamik  Pasien dan keluarga memahami rencana
stabil tindakan serta kemungkinan yang
mungkin terjadi selama perawatan
 Pasien dan keluarga memahami tentang
 besaran biaya dan penyelesaian
administrasi
 Pasien dapat bekerjasama selama proses
perawatan
 Pasien/ keluarga menandatangani inform
consent

Rencana Rawat Perawatan Biasa Rawat Perawatan Biasa

Perawatan
 CLINICAL PATHWAY ICD 10 : L50.8
URTIKARIA KRONIK
Expected Length of Stay : Rawat Jalan

JENIS HARI KUNJUNGAN

AKTIVITAS/TINDAKAN TANGGAL:
Assessment/ Penilaian Status RM lengkap
Awal Tanda vital
Pemeriksaan fisik
Investigation/Pemeriksaan  Darah perifer lengkap, LED, ureum/kreatinin darah, fungsi hati, gula
darah sewaktu, TSHs, hemostatis darah sesuai indikasi, ANA/antinuclear
antibody sesuai indikasi, serologi hepatitis sesuai indikasi, komplemen
darah
 Pemeriksaan darah, urin, dan feses rutin untuk menilai ada tidaknya
infeksi
 Pemeriksaan langsung dan kultur jamur sesuai indikasi
 Skin prick test atau pemeriksaan IgE spesifik
 Konsultasi dengan departmentmen gigi-mulut sesuai indikasi
 Pemeriksaan biopsi kulit sesuai indikasi
Treatment/ Medication  Anti-histamin
 Kortikosteroid sesuai indikasi
 Imunosupresan lain pada urtikaria vaskulitis sesuai indikasi
 Siklosporin atau dapson sesuai indikasi
Diet  Diet biasa
 Hindari makanan yang diketahui menjadi pemicu
Penyuluhan Edukasi menghindari pencetus dan tatalaksana awal di rumah
Rujuk/ Konsultasi Konsultasi Alergi Imunologi
Outcome Keluhan teratasi

Rencana Perawatan Rawat jalan

 CLINICAL PATHWAY ICD 10 : I77.6
VASKULITIS
Expected Length of Stay : 9 Hari

JENIS ADMISSION DAY RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP

AKTIVITAS/ (IGD) HARI 1 HARI 2-8 HARI 9
TINDAKAN TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL:
Assessment/ Status RM lengkap Tanda vital Tanda vital Tanda vital
Penilaian Tanda vital Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik
Awal Pemeriksaan fisik
Investigation/  Pemeriksaan  Echocardiograph  Echocardiograph  EKG
Pemeriksaan rontgen dada y jika ada indikasi y jika ada indikasi
 Elektrokardiograf  Pemeriksaan  Pemeriksaan
i laboratorium: laboratorium:
 Pemeriksaan darah perifer darah perifer
laboratorium: lengkap, ELD, lengkap, ELD,
darah perifer ureum/kreatinin ureum/kreatinin
lengkap, LED, darah, fungsi darah, fungsi
ureum/kreatinin hati, albumin hati, albumin
darah, fungsi darah, urinalisis, darah, urinalisis,
hati, albumin CRP, CRP,
darah, urinalisis, prokalsitonin prokalsitonin
elektrolit darah, sesuai indikasi, sesuai indikasi,
hemostasis darah elektrolit darah, elektrolit darah,
sesuai indikasi, komplemen komplemen
CK sesuai indikasi darah, darah,
 Pemeriksaan hemostasis darah hemostasis darah
arteriografi sesuai indikasi, sesuai indikasi,
sesuai indikasi CK sesuai CK sesuai
 Pemeriksaan CT indikasi, indikasi,
scan/MRI sesuai ANA/antinuclear ANA/antinuclear
indikasi antibody, ANCA antibody, ANCA
(sesuai diagnosis (sesuai diagnosis
kerja), HbsAg, kerja), HbsAg,
anti-HCV, anti- anti-HCV, anti-
HIV sesuai HIV sesuai
indikasi indikasi
 Spirometri sesuai  Pemeriksaan
indikasi pirometri sesuai
 Pemeriksaan indikasi
kultur darah atau  Pemeriksaan
cairan tubuh kultur darah atau
lain/jaringan cairan tubuh
sesuai indikasi lain/jaringan
 Pemeriksaan sesuai indikasi
analisis cairan  Pemeriksaan
serebrospinal analisis cairan
sesuai indikasi serebrospinal
 Pemeriksaan sesuai indikasi
biopsi jaringan  Pemeriksaan
sesuai indikasi biopsi jaringan
  Pemeriksaan sesuai indikasi
elektromiografi  Pemeriksaan
sesuai indikasi elektromiografi
 Pemeriksaan sesuai indikasi
arteriografi  Pemeriksaan
sesuai indikasi arteriografi
 Pemeriksaan CT sesuai indikasi
scan/MRI sesuai  Pemeriksaan CT
indikasi scan/MRI sesuai
indikasi
 Electrocardiograp
hy ulang jika ada
indikasi
Treatment/  Kortikosteroid  Kortikosteroid  Kortikosteroid  Kortikosteroid
Medication  Imunosupresan  Imunosupresan  Imunosupresan  Imunosupresan
lain sesuai lain sesuai lain sesuai lain sesuai
indikasi (seperti indikasi (seperti indikasi (seperti indikasi (seperti
azatrioprin, azatrioprin, azatrioprin, azatrioprin,
cyclophosphamid cyclophosphamid cyclophosphamid cyclophosphamid
e, mycphenolic e, mycphenolic e, mycphenolic e, mycphenolic
acid, acid, acid, acid,
metotreksat, metotreksat, metotreksat, metotreksat,
atau agen atau agen atau agen atau agen
biologis lain) biologis lain) biologis lain) biologis lain)
 Antibiotik jika  Antibiotik jika  Antibiotik jika  Antibiotik jika
terdapat infeksi terdapat infeksi terdapat infeksi terdapat infeksi
 Antikoagulan  Antikoagulan  Antikoagulan  Antikoagulan
sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi
 Suplementasi  Suplementasi  Suplementasi  Suplementasi
vitamin D3 dan vitamin D3 dan vitamin D3 dan vitamin D3 dan
kalsium kalsium kalsium kalsium
 Obat untuk tata  Obat untuk tata  Obat untuk tata  Obat untuk tata
laksana nyeri laksana nyeri laksana nyeri laksana nyeri
sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi
Diet Diet lunak Diet lunak Diet lunak Diet lunak
disesuaikan dengan disesuaikan dengan disesuaikan dengan disesuaikan dengan
kelainan. Misal: diet kelainan. Misal: diet kelainan. Misal: diet kelainan. Misal: diet
ginjal ginjal ginjal ginjal
Penyuluhan  Edukasi kepada  Menjelaskan  Menjelaskan  Rencana kontrol
pasien dan kondisi pasien, kondisi pasien, di poliklinik
keluarga kemungkinan dan rencana setelah
mengenai kompikasi, tindak lanjut perawatan
perawatan dan rencana terapi paska perawatan  Edukasi kosumsi
prognosis selanjutnya  Melatih obat pulang yang
penyakit pasien  Melatih mobilisasi sesuai diberikan oleh
mobilisasi sesuai kemampuan dokter untuk 1
kemampuan pasien minggu
Rujuk/ Konsultasi Alergi Konsultasi Alergi Konsultasi Alergi Konsultasi Alergi
Konsultasi Imunologi Imunologi Imunologi Imunologi
Outcome Hemodinamik stabil,  Administrasi  Pasien dan Rencana tidak lanjut
kegawatdaruratan pasien lengkap keluarga jelas
 sudah tertangani di  Pasien dan memahami
IGD keluarga rencana
memahami tindakan, proses,
rencana terapi serta
serta kemungkinan-
kemungkinan kemungkinan
komplikasi yang mungkin
selama terjadi selama
perawatan perawatan
 Pasien den  Pasien dan
keluarga keluarga
memahami memahami
tentang biaya tentang besaran
dan administrasi biaya dan
 Pasien dapat penyelesaian
bekerjasama administrasi
selama  Pasien mengerti
perawatan dan dapat
 Pasien/ keluarga bekerjasama
menandatangani selama proses
inform consent perawatan
Rencana Rawat perawatan Rawat perawatan Rawat perawatan Rawat perawatan
Perawatan biasa biasa biasa biasa