Petunjuk pengisian:

Isilah kolom dengan tanda (×) bila dalam jangka waktu 1 tahun terakhir anda mengalami hal
tersebut di bawah ini.

Kosongkan jika anda tidak mengalaminya.

NO Kejadian Isi dengan tanda

(×)
1 Kematian pasangan (suami,istri atau kekasih)

2 Perceraian

3 Perpisahan dalam pernikahan (tetapi belum resmi bercerai)

4 Hukuman Penjara
5 Kematian anggota keluarga dekat

6 Mengalami luka atau sakit parah

7 Menikah

8 Diberhentikan dari pekerjaan

9 Rujuk dalam pernikahan

10 Pensiun

11 Anggota keluarga mengalami sakit

12 Kehamilan

13 Kesulitan dalam bidang seksual (libido turun, disfungsi ereksi,dll)

14 Kehadiran anggota keluarga baru

15 Penyesuaian kembali dalam bisnis

16 Perubahan situasi keuangan

17 Kematian teman dekat

18 Perubahan bidang pekerjaan

19 Perubahan seringnya terjadi pertengkaran dengan pasangan

20 Pengadaian atau pinjaman untuk pembelian kebutuhan primer

21 Penyitaan barang jaminan

22 Masalah dengan mertua atau ipar

23 Anak laki-laki atau perempuan meninggalkan rumah
24 Perubahan tanggung jawab dalam pekerjaan

25 Keberhasilan pribadi yang sangat baik

26 Pasangan mulai atau berhenti bekerja

27 Mulai atau mengakhiri sekolah/kuliah

28 Perubahan dalam kondisi kehidupan

29 Perubahan kebiasaan pribadi

30 Masalah dengan bos

31 Perubahan kondisi kerja atau jam kerja

32 Pindah rumah

33 Pindah sekolah / kampus

34 Perubahan kebiasaan rekreasi

35 Perubahan dalam aktivitas rohani

36 Perubahan dalam kegiatan sosial

37 Pinjaman untuk pembelian barang-barang sekunder

38 Perubahan dalam kebiasaan tidur

39 Perubahan dalam jumlah pertemuan keluarga

40 Perubahan pola makan

41 Liburan

42 Perayaan idul fitri / natal

43 Pelanggaran hukum ringan (cth: pelanggaran lalu lintas)