KELOMPOK TERNAK SAPI PERAH

“ SIDOREJO “
DESA MEDOWO KECAMATAN KANDANGAN KABUPATEN KEDIRI

Nomor : 018/ SDJ / 18.07 /2017 Kepada

Sifat : SEGERA Yth.Bpk/Ibu Kepala Dinas
Lamp : - Ketahanan Pangan dan Peternakan
PERPANJANGAN
Perihal : Di Tempat
ASURANSI TERNAK

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya program pemerintah tentang asuransi sapi,maka demi

melindungi asset ternak kelompok kami, bersama ini kami mengajukan Pengajuan dan
Perpanjangan Asuransi Ternak.

Demikian permohonan kami buat,semoga dapat menjadi perhatian dan atas tindal
lanjutnya kami ucapkan terima kasih.

Medowo,24 November 2017

Ketua kelompok sapi perah
“ SIDOREJO “

SUMAJI

Mengetahui :

Petugas Teknis Kepala Desa Medowo

Kecamatan Kandangan

ICHSANUL ISFAHANYY SUJARWO

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
ASURANSI TERNAK SAPI (AUTS)

1.Nama Kelompok Ternak : Sidorejo

2.Nama Ketua Kelompok : Sumaji

3.Alamat : dsn.Sidorejo Ds.Medowo Kec.Kandangan Kab.Kediri

4.No Hp : 082 302 044 786

5.Jumlah Ternak ( ekor) : 25 Ekor

No Kecamatan Desa Nama Anggota Jumlah Jumlah Premi

Sapi Swadaya (Rp)
(ekor)
1 Kandangan Medowo Sumaji 4
2 Kandangan Medowo Alfian 7
3 Kandangan Medowo Yudi 5
4 Kandangan Medowo Tukidi 4
5 Kandangan Medowo Misti 5
6 Kandangan Medowo
7 Kandangan Medowo
8 Kandangan Medowo
9 Kandangan Medowo
10 Kandangan Medowo
JUMLAH 25

*Perpanjangan 17 Ekor

Ketua Kelompok Ternak

SUMAJI