PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERPONG 1
Jl.Raya Serpong, Kel.Sepong, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-7566045, Email : Pkmserpong@yahoo.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ /TU/2019

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Serpong 1

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Yezi Bellina
dinas
3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS
b. Jabatan / Instansi : Nutrisionis
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4. Maksud perjalanan : Belanja Perjalanan Dinas dalam rangka Pemantauan
Balita Gizi Buruk, Gizi Kurang, Gizi Lebih
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)
6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Serpong 1
b. Tempat Tujuan : Lengkong Gudang 03/01
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 4 April 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 4 April 2019
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

b. Akun : Optimalisasi Bantuan Oprasional Kesehatan (DAK)

10. Keterangan Lain-lain : -
Dikeluarkan di: Tangerang Selatan
Tanggal : 4 April 2019

Kepala UPT Puskesmas Serpong 1

Dra. Raiyan, Apt

NIP. 19611231 199603 2 005

I.
Berangkat dari : Puskesmas Serpong 1
(Tempat Kedudukan)
Ke : MTS Nurul Falah
 Tanggal : 3 Mei 2019

Kepala UPT Puskesmas Serpong 1

Dra. Raiyan, Apt

NIP. 19677231 199603 2 005

II. Tiba di : MTS Nurul Falah Berangkat dari : MTS Nurul Falah :
Pada Tanggal : 3 Mei 2019 Puskesmas Serpong 1
Pada Tanggal : 18 3 Mei 2019
KEPALA
KEPALA

..........................................
.......................................... NIP.
NIP.
III. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :. Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
IV. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tiba di : Puskesmas Serpong 1 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 3 Mei 2019 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Serpong 1

Kepala UPT Puskesmas Serpong 1

Dra. Raiyan, Apt

Dra. Raiyan, Apt NIP. 19611231 199603 2 005
NIP. 19611231 199603 2 005
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.