TUGAS VI :

DOSEN : Prof. Dr.Veni Hadju, M. Sc. Ph. D

PENULISAN ILMIAH DAN ETIKA AKADEMIK

OLEH

Hj. ARMIN

P. 1000316003

PROGRAM PASCA SARJANA

DOKTOR (S3)

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2016
 PENINGKATAN KINERJA UMPAN BALIK DAN PARTISIPASI PASIEN
UNTUK MENINGKATKAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS
KESEHATAN DALAM MENDIRIKAN PENGATURAN PROMOSI MULTIMODAL

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
WHO menganjurkan pendekatan multimodal untuk promosi
kesehatan tangan yang meliputi penyediaan alkohol pencuci tangan
berbahan dasar pada titik perawatan, pendidikan dengan kesehatan
pekerja perawatan, audit dan umpan balik kinerja perilaku kesehatan
tangan, pengingat di tempat kerja, dan budaya keselamatan institusional.
Umpan balik kinerja adalah strategi peningkatan perilaku inti dalam
perawatan kesehatan dan kebersihan tangan. Umpan balik kinerja yang
paling efektif ketika pribadi langsung melaksanakan suatu strategi dan
disertai dengan penetapan tujuan. Dua tinjauan sistematis telah dinilai
untuk meningkatkan kebersihan tangan petugas kesehatan di rumah sakit.
Pada tahun 2014, Schweizer dan rekan diidentifikasi enam acak uji coba
terkontrol dan 39 studi eksperimental dibundel intervensi untuk
meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan . Mereka menemukan bahwa
strategi tersebut dikaitkan dengan peningkatan kebersihan tangan (rasio
odds 1 • 82, 95% CI 1 • 69-1 • 97) tetapi menyimpulkan bahwa multimodal
promosi kebersihan tangan "harus dikaji lebih lanjut dengan menggunakan
desain studi berkualitas tinggi dan dibandingkan dengan intervensi lain ".
Pada tahun 2015, Luangasanatip dan rekan melaporkan bahwa sisi
multimodal WHO dalam strategi kebersihan efektif meningkatkan
kepatuhan bagi petugas kesehatan. Secara khusus, sebelumnya tidak
ada percobaan terkontrol acak yang telah menilai efektifitas dari partisipasi
pasien dalam mempromosikan kebersihan tangan pekerja perawatan
kesehatan. Nilai tambah penelitian ini adalah salah satu dari sedikit
percobaan terkontrol acak untuk menilai penambahan baik intervensi
dengan multimodal strategi kebersihan tangan WHO. Penulis berusaha
untuk mengatasi kebutuhan percobaan terkontrol acak dalam domain ini
dan digunakan berkerumun dengan desain uji coba terkontrol untuk
 meminimalkan efek dari kontaminasi dan mengambil keuntungan dari
budaya tim bangsal rumah sakit individu. Meskipun tidak dapat
menunjukkan efek dari intervensi dibandingkan dengan kontrol, tapi
penulis mengamati sebuah perbaikan sesuai kebersihan tangan (termasuk
di lingkungan kontrol) dalam ketiadaan intervensi lainnya. Peningkatan ini
sebagian berkelanjutan selama masa tindak lanjut 2 tahun setelah studi
intervensi tertentu berakhir. Implikasi dari semua bukti yang tersedia
diambil dengan bukti yang ada, temuan ini mendukung peran sentral
umpan balik kinerja dalam mempromosikan dan mempertahankan perilaku
kesehatan tangan pada pekerja perawatan kesehatan di rumah sakit, dan
menyarankan bahwa partisipasi pasien bisa hati-hati dipertimbangkan oleh
rumah sakit dalam mencari intervensi tambahan.
Dari metodologis perspektif, pengalaman kami dengan sidang ini
menyoroti tantangan dalam melakukan uji coba terkontrol secara acak
untuk menguji perilaku intervensi perubahan bahkan ketika desain
berkerumun digunakan paling utama, kontaminasi antara kelompok belajar
dan induksi dari efek studi pada kelompok kontrol. Umpan balik reguler
untuk tim klinis dapat meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan di luar
promosi standar multimodal. Partisipasi pasien dalam kebersihan tangan
mengacu pada intervensi mulai dari pendidikan pasien untuk
memberdayakan pasien dalam mengingatkan petugas kesehatan untuk
melakukan kebersihan tangan. Penulis berhipotesis bahwa pelaksanaan
ditingkatkan umpan balik kinerja ditambah partisipasi pasien dalam
bangsal dengan promosi multimodal kebersihan tangan akan
menyebabkan peningkatan klinis signifikan sesuai kebersihan tangan
dibandingkan dengan multimodal promosi kebersihan tangan saja. Kami
juga bertujuan untuk menilai sebagai tujuan sekunder, efek intervensi
tersebut pada kepatuhan kebersihan tangan sebelum menyentuh pasien,
permintaan dari pencuci tangan berbahan dasar alkohol, dan kolonisasi
infeksi kejadian di rumah sakit terkait.
2. Tujuan
Studi ini bertujuan untuk menilai efek peningkatan kinerja umpan balik dan
partisipasi pasien untuk meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan
dalam pengaturan promosi multimodal.
B. METODE
1. Desain Studi dan peserta
Jenewa Rumah Sakit (Jenewa, Swiss), sebuah lembaga perawatan primer
dan tersier dengan tiga kampus, 2.000 tempat tidur, dan sejarah panjang
promosi multimodal kebersihan tangan. Semua bangsal yang dewasa,
pasien jernih memenuhi syarat, dan kami dikecualikan jenis lingkungan
yang tidak layak atau pantas untuk partisipasi pasien. Perawatan intensif
dan tinggi ketergantungan bangsal, bangsal anak, bangsal psikiatri,
bangsal perawatan paliatif, dan bangsal psychogeriatric. Semua petugas
kesehatan dan pasien di bangsal studi yang memenuhi syarat untuk
dimasukkan dalam penelitian ini. Percobaan ini telah disetujui oleh
University of Geneva Hospitals institusional dengan pengabaian
persetujuan pasien individual.
2. Pengacakan dan Penutupan
Setelah periode awal 15-bulan, semua bangsal berpartisipasi secara acak
(1: 1: 1) ke salah satu dari tiga kelompok kontrol, ditingkatkan umpan balik
kinerja sendiri, atau ditingkatkan umpan balik kinerja ditambah pasien
partisipasi oleh seorang ahli statistik yang bertopeng untuk tugas belajar
kelompok dan penilaian hasil. Pengacakan dilakukan dengan urutan yang
dihasilkan komputer oleh tiga jenis lingkungan untuk alokasi yang
seimbang: operasi, dan kebidanan dan ginekologi; obat; dan geriatri dan
bangsal rehabilitasi. strata ini dikelompokkan bersama bangsal dengan
karakteristik pasien yang sama, termasuk panjang tinggal, yang kita
dianggap mungkin sebuah efek pelaksanaan partisipasi pasien. Dalam
setiap stratum, blok pengacakan (ukuran blok enam) digunakan untuk
menetapkan bangsal untuk belajar kelompok dan penutup peserta
penelitian atau pengamat tidak mungkin karena sifat dari intervensi.
3. Prosedur
Kegiatan promosi multimodal standar kebersihan tangan, termasuk
monitoring dan umpan balik, dilakukan rumah sakit di seluruh studi. Kami
merancang dua intervensi atas dasar bukti yang ada dan hasil dari sesi
kelompok 16 fokus (melibatkan 79 petugas kesehatan) tentang umpan
balik kinerja dan partisipasi pasien pada awal tahun 2010. Intervensi yang
dilaksanakan di tingkat lingkungan dalam peningkatan kinerja umpan balik
termasuk langsung, individual, dan berselang, komponen agregat, dengan
lingkungan tingkat pembuatan hukum dan penetapan tujuan. Tujuan
kepatuhan kebersihan tangan 80% didirikan sebagai bagian dari intervensi
ini. Pada akhir setiap kebersihan tangan sesi observasi, pengamat
disediakan langsung umpan balik kepada para pekerja perawatan \
kesehatan yang diamati selama sidang. Ini terdiri dari umpan balik verbal
dan layak, kartu melaporkan kepatuhan kebersihan tangan individu. Kartu
juga digambarkan oleh WHO dalam Lima Moments untuk kebersihan
tangan dan menyatakan kebersihan tangan.
Tujuan kepatuhan (≥80%), dengan tanda tangan dari medis dan
keperawatan direksi. Umpan balik ini adalah kesempatan untuk mengenali
perilaku kebersihan tangan yang baik dan untuk menyediakan pendidikan
bila diperlukan. Umpan balik yang sistematis terdiri dari laporan dan
poster, yang dibagikan setiap 3 bulan. Sebuah laporan menyediakan
secara keseluruhan dan WHO Momen 1 (yaitu, sebelum menyentuh
pasien) kepatuhan kebersihan tangan untuk departemen mengacu
terhadap hasil rumah sakit- dan target 80% kepatuhan kebersihan tangan,
bersama dengan tren, diemail oleh tim studi untuk perawat senior
departemen dan staf medis dan perawat kepala bangsal di intervensi
kelompok. Poster yang ditempatkan di keperawatan stasiun oleh
pengendalian infeksi profesional, disajikan representasi visual dari
kepatuhan kebersihan tangan untuk itu bangsal selama 3 bulan
sebelumnya dan termasuk ruang untuk dokter untuk dicatat tujuan mereka
untuk 3 bulan ke depan. Partisipasi pasien dirumuskan sebagai perawatan
kesehatan pekerja pasien kemitraan. Pasien disediakan dengan paket
masuk yang terdiri dari Brosur dan berukuran saku individu botol pencuci
tangan berbahan dasar alkohol. Kami mengembangkan indikasi
kebersihan tangan untuk pasien. Menangkal staf pasien terdidik tentang
indikasi kebersihan tangan untuk kedua pasien dan petugas kesehatan,
dengan penekanan khusus pada Momen 1 untuk perawatan kesehatan
pekerja. Pasien diundang untuk meminta petugas kesehatan yang tidak
tampak membersihkan tangan sebelum menyentuh mereka (Momen 1)
untuk melakukannya, seperti petugas kesehatan akan mengingatkan
pasien untuk melakukan kebersihan tangan sesuai indikasi pasien.
 Pekerja perawatan kesehatan menyarankan untuk membuat
keputusan pragmatis tentang kapasitas masing-masing pasien untuk
berpartisipasi. Pasien dianggap tidak pantas karena gangguan kognitif,
delirium, atau penyakit keparahan tidak terlibat sementara kondisi mereka
bertahan. Promosi partisipasi pasien yang ditampilkan dan petugas
kesehatan didorong untuk memakai promosi lencana. Penyidik bertemu
dengan pekerja kesehatan di bangsal partisipasi pasien selama tiga sesi
pada bulan Juni 2010, untuk menjelaskan intervensi dan memberikan
contoh-contoh praktis tentang bagaimana untuk membahas kebersihan
tangan dengan pasien kami diaudit indikator proses setiap 3 bulan. Kami
memverifikasi kehadiran poster, dipantau penggunaan selamat datang
paket, dan pekerja kesehatan dinilai kesadaran kelompok intervensi
dialokasikan. Selama sesi pengamatan kebersihan tangan, pengamat
mencatat distribusi kartu umpan balik dan partisipasi pasien. Untuk
menyelidiki keberlanjutan intervensi, kami kepatuhan kebersihan tangan
rekaman dan alkohol berbasis pencuci tangan berbahan permintaan untuk
periode tindak lanjut 2 tahun. Selama tindak lanjut, standar promosi
multimodal dan intervensi studi aktif lagi.
C. HASIL
Kepatuhan kebersihan tangan direkam dan dianalisis pada tingkat
kesempatan tapi diringkas dengan membagi jumlah tindakan (menggosok
atau mencuci) selama peluang dengan jumlah total Kesempatan (disajikan
sebagai persentase). Divalidasi perawat pengendalian infeksi melakukan
pengamatan selama sesi 20-menit, dengan masing-masing lingkungan diaudit
setidaknya sekali setiap 3 bulan selama baseline dan intervensi periode, dan
sekali setiap 4 bulan selama periode. Di University of Geneva Hospitals,
infeksi perawat kontrol ditugaskan untuk spesialisasi medis departemen untuk
semua pencegahan dan pengendalian infeksi tanggung jawab, termasuk
pengamatan kebersihan tangan. Oleh karena itu mereka mengaudit bangsal
yang sama (termasuk bangsal dalam setiap kelompok) yang dialokasikan
mereka untuk rutinitas sehari-hari selama periode penelitian. Dalam hasil
sekunder dipertimbangkan dalam empat kategori dan tercatat bulanan di
bangsal tingkat (kecuali Momen 1 kepatuhan).
 Kategori pertama adalah perilaku kebersihan tangan. kepatuhan
kebersihan tangan WHO Momen 1 (yaitu, sebelum kontak dengan pasien)
adalah dipilih karena kami diharapkan untuk menjadi yang paling setuju untuk
partisipasi pasien. berbasis alkohol Pencuci tangan berbahan permintaan,
dipantau dengan membagi bulanan bangsal-spesifik permintaan dari Pencuci
tangan berbahan dasar alkohol dengan 1000 pasien-hari, termasuk untuk
memberikan ukuran komplementer kebersihan tangan. Hanya 100 botol ml
pencuci tangan berbahan dasar alkohol dilakukan oleh petugas kesehatan
untuk pribadi mereka penggunaan termasuk dalam ukuran, karena botol ini
adalah sarana utama dari kebersihan tangan di kalangan pekerja kesehatan
dan tidak digunakan dalam koridor atau dengan pengunjung.
Kategori kedua dari hasil sekunder adalah infeksi terkait perawatan
kesehatan. infeksi aliran darah primer dan sekunder yang didefinisikan
sebagai hasil kultur darah pertama positif dari setiap jenis sampel yang
dikumpulkan setidaknya 48 jam setelah masuk rumah sakit. Kejadian infeksi
aliran darah-tercatat prospektif, infeksi dan perawatan kesehatan terkait
survei prevalensi periode dilakukan setiap 3 bulan menggunakan definisi dari
Kesehatan Jaringan Keamanan Nasional.
Kategori ketiga adalah rumah sakit patogen isolat klinis. Hasil positif
dari sampel klinis diekstraksi secara retrospektif dari database mikrobiologi
untuk patogen berikut: meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA),
diperpanjang-spektrum β-laktamase Enterobacteriaceae (ESBL-PE), dan
Clostridium di FFI Cile racun. Untuk MRSA dan ESBL-PE, sampel skrining
dikeluarkan. resistensi antibiotik diputar dengan antibiogramme dan con fi
rmed oleh deteksi mecA untuk MRSA, dan dengan metode double-disk
sesuai dengan pedoman klinis dan laboratorium Standards Institute untuk
ESBL-PE. C di infeksi FFI Cile didiagnosis oleh McCoy kultur sel uji
sitotoksisitas sebelum tahun 2010, maka dengan BD GeneOhm CDI ff assay
(BD Diagnostics, Kota Quebec, QC, Canada). Hanya yang pertama hasil
positif per pasien dan studi disertakan. Hasil ini disebabkan lokasi pasien
pada saat pengumpulan sampel.
Kategori keempat adalah akuisisi organisme resisten multidrug-,
didefinisikan sebagai pengidentifikasian MRSA atau ESBL-PE, atau
keduanya, dalam sampel apapun (klinis atau skrining) setidaknya 48 jam
setelah masuk rumah sakit pada pasien yang tidak diketahui dijajah.
resistensi antibiotik ditentukan seperti di atas.

Analisis Statistik
Observasi prastudi menunjukkan kinerja kebersihan tangan 60%.
Kami dinominasikan apriori 15 per tampak dalam persentase poin meningkat
menjadi 75% sebagai target signifikan secara klinis, yang berhubungan
dengan standar efektif ukuran kira-kira 0 - 33. Kami mengantisipasi bahwa
ukuran cluster bangsal yang sama perkelompok akan menimbulkan
setidaknya sepuluh peluang kebersihan tangan setiap 3 bulan perbangsal,
dengan diasumsikan korelasi intracluster koefisien 0 - 06 (berdasarkan pada
data pra-studi). Asumsi ini diterjemahkan menjadi total 220 peluang per
kelompok untuk menilai selisih kepatuhan antara kelompok (α = 5%) dengan
kekuatan 80%. Kita menyumbang korelasi peluang dalam setiap bangsal,
tetapi kepatuhan kebersihan tangan juga akan cenderung berkorelasi dengan
pasien dan petugas kesehatan, yang lebih menantang untuk
memperhitungkan karena anonymisation. Dengan demikian, kita ciptakan
jumlah peluang dengan lima, yang mengarah ke total 1.100 peluang per
kelompok per periode penelitian. Untuk menggambarkan hasil penelitian,
kami menyajikan keseluruhan dan Momen 1 kepatuhan kebersihan tangan
untuk setiap periode kelompok dan studi dan pasien-tingkat hasil sekunder
sebagai mean kejadian per 1.000 hari pasien, baik dengan 95% CI. Untuk
menilai efek dari dua intervensi dibandingkan dengan kontrol, kami
membangun umum linear efek model multiguna dengan lingkungan sebagai
random efek ke akun untuk desain penelitian berkerumun di tingkat
lingkungan. Kepatuhan kebersihan tangan, tingkat analisis adalah masing-
masing kesempatan kebersihan tangan , dan digunakan linear campuran
model proyek dengan fungsi logit tautan.
Sebuah Istilah interaksi antara masa studi dan penelitian kelompok
digunakan untuk menguji efek intervensi dalam setiap kelompok dan untuk
menilai apakah efek itu di kelompok intervensi dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Kami juga menilai korelasi intracluster (95% CI). Kepatuhan
kebersihan tangan juga berasal dari model regresi campuran efek logistik
untuk setiap kelompok pada setiap periode penelitian. 95% CI untuk
kepatuhan kebersihan tangan diperoleh dengan simulasi berdasarkan
estimasi parameter dan matriks kovarians mereka, mengambil 2 • 5 dan 97 •
5 persentil ini proporsi simulasi. Kami menggunakan campuran model proyek
linear untuk menguji apakah berbasis alkohol pencuci tangan berbahan
(setelah informasi logaritmik) bervariasi dengan waktu (bulan) antara periode
intervensi dan baseline (variabel waktu yang ditetapkan pada nol untuk
semua bulan awal dan dari 1 sampai 24 untuk setiap intervensi bulan) dalam
kelompok belajar dengan menggunakan istilah interaksi antara kelompok dan
waktu periode intervensi (di bulan). Kami juga menguji apakah perubahan
berbasis alkohol Pencuci tangan berbahan permintaan dimulai sebelum
periode intervensi dengan menggunakan waktu variabel kontinu berpusat
pada awal periode intervensi. Pendekatan serupa digunakan untuk
membandingkan perubahan bulanan selama periode follow-up,
menyesuaikan perubahan sebelumnya dalam berbasis alkohol pencuci
tangan berbahan permintaan. Untuk pasien-tingkat (yaitu, sekunder) hasil,
rasio tingkat kejadian dihitung untuk membandingkan tingkat infeksi bulan-
spesifik antara periode intervensi dan baseline, menggunakan campuran
proyek model regresi Poisson dengan istilah interaksi antara periode studi
dan kelompok seperti yang dijelaskan sebelumnya . Semua nilai p didasarkan
pada dua sisi tes, dengan signifikansi didefinisikan sebagai p kurang dari 0 •
05. Analisis yang dilakukan dengan Stata IC versi 13.0 (StataCorp, College
Station, TX, USA).
Peran sumber pendanaan Penyandang dana penelitian tidak memiliki
peran dalam desain penelitian, data yang pengumpulan, analisis data,
interpretasi data, penulisan laporan, atau keputusan untuk mengirimkan
kertas untukpublikasi. Penulis yang sesuai memiliki akses penuh ke semua
data dalam penelitian dan memiliki tanggung jawab untuk keputusan untuk
mengirimkan publikasi. Antara 1 Januari dan 31 Maret 2009, kami disaring
112 bangsal dan dikecualikan45 yang dianggap tidak pantas untuk partisipasi
pasien. Data dikumpulkan dari 67 bangsal yang berpartisipasi selama periode
dasar (1 April 2009, sampai dengan 30 Juni, 2010). Pada tanggal 19 Mei
2010, kami acak 22 bangsal untuk menerima umpan balik kinerja yang
ditingkatkan ditambah partisipasi pasien, 24 untuk menerima umpan balik
kinerja yang ditingkatkan, dan 21 untuk menerima promosi multimodal
standar, yang satu bangsal perawatan akut medis menjadi unit tinggi
ketergantungan pada periode awal, dan dikeluarkan dari analisis. 12.579
peluang kebersihan tangan yang direkam selama 1367 sesi pengamatan
pada periode awal dan periode intervensi (1 Juli 2010, sampai dengan 30
Juni 2012). kesepakatan antar pengamat antara 12 infeksi perawat kontrol
yang melakukan pengamatan langsung adalah 0 • 94 (Kisaran 0 • 83-1 • 00),
dan median tiga (IQR 2-4) petugas kesehatan yang diamati per sesi. Secara
keseluruhan kepatuhan kebersihan tangan meningkat di periode intervensi
dibandingkan dengan periode dasar di ketiga kelompok (p <0 • 0001 untuk
semua kelompok; tabel 2). Itu mutlak pada selisih disebabkan oleh intervensi
3 poin persentase (95% CI 0-7; p = 0 • 19) untuk umpan balik peningkatan
kinerja dan 4 poin persentase (1-8; p = 0 • 048) untuk digabungkan intervensi.
Selisih mutlak sesuai antara kedua kelompok intervensi tidak signifikan (P = 0
• 46). Korelasi sangat rendah (0 • 027, 95% CI 0 • 018-0 • 042). Untuk
kebersihan tangan secara keseluruhan kepatuhan profesi pekerja perawatan
kesehatan dan indikasi, Kebersihan tangan di WHO Momen 1 (yaitu, sebelum
kontak pasien ) meningkat secara signifikan antara baseline dan periode
intervensi untuk ketiga kelompok (p <0 • 0001 untuk kedua kelompok
intervensi dan p = 0 • 03 untuk kontrol kelompok). Selisih yang timbul antar
para konvensi-konvensi itu 7 poin persentase (95% CI 0-16; p = 0 • 099)
untuk meningkatkan umpan balik kinerja dan 10 persen poin (0-18; p = 0 •
035) untuk intervensi gabungan. Di Moment 1 kepatuhan antara kedua
kelompok intervensi tidak signifikan (P = 0 • 61). Korelasi intracluster lagi
sangat rendah (0 • 064, 95% CI 0 • 041-0 • 097). Untuk Momen 1 tangan
pada periode intervensi, kartu umpan balik yang disediakan untuk 331 (36%)
dari 908 diaudit petugas kesehatan kinerja kelompok umpan balik
ditingkatkan dan 280 (32%) dari 884 diaudit pekerja perawatan kesehatan di
umpan balik kinerja yang ditingkatkan ditambah partikel kelompok pasien .
Selama periode intervensi, bangsal di kelompok intervensi gabungan
didistribusikan median 33 (IQR 21-47) menyambut bungkus per 100
penerimaan. Selama audit setiap 3 bulan, 209 (38%, 95% CI 34-42) dari 553
diaudit pekerja perawatan kesehatan di ditingkatka Kelompok kinerja umpan
balik dan 213 (68%, 63-74) dari 311 dalam umpan balik kinerja ditingkatkan
ditambah pasien kelompok partisipasi menyadari intervensi mereka. Perawat
dan asisten perawat lebih sering menyadari intervensi dari dokter.
Pengamat menyaksikan ada episode pasien mengingatkan petugas
kesehatan untuk membersihkan tangan selama peluang kebersihan tangan
sebelum kontak dengan pasien. Selama 2 tahun (Jan 1 Desember 2013,
untuk 31 Desember 2014), 5005 peluang kebersihan tangan yang direkam
selama 507 sesi, dengan median tiga (IQR 2-4) petugas kesehatan per sesi.
Permintaan dari pencuci tangan berbahan dasar alkohol terus meningkat
selama masa tindak lanjut pada ketiga kelompok. Sebuah peningkatan
bulanan dalam alkohol berbasis pencuci tangan berbahan permintaan terlihat
pada kelompok kontrol (5 • 8 mL per 1.000 pasien-hari; p = 0 • 02) dan umpan
balik kinerja ditingkatkan ditambah kelompok partikel pasien (1 • 1 mL per
1.000 pasien-hari; p < 0 • 0001); permintaan seperti itu sedikit meningkat
dalam kinerja kelompok umpan balik ditingkatkan (4 • 3 mL per 1000 hari
pasien-per bulan; p = 0 • 06). Peningkatan ini setara dengan sekitar 1 • 01 L
per 1000 hari pasien per bulan dalam umpan balik kinerja ditingkatkan
ditambah kelompok partisipasi pasien dan 1 • 00 L per 1000 hari pasien pada
kelompok kontrol.