KUESIONER PENILAIAN FASILITAS UNTUK PENCEGAHAN DAN PENANGANAN

PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM ) UTAMA DI PUSKESMAS - INDONESIA

Tanggal : ………../ ……………/ 20 Diisi oleh : ……………………………………………………….. Gelar : ……………………………………………………….

DATA DASAR
Nama Puskesmas : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : Jln …………………………………………………………………….. Kel …………………………………………… Kec. ………………………………………………………….

Kab. …………………………………………………………………… Prov. ……………………………………………………………………………………………………………….
Telp. ………………………………………………………………….. Fax. …………………………………………… Email ………………………………………………………..

Status Kepemilikan pemerintah swasta organisasi non pemerintah/LSM

Tipe Puskesmas non perawatan perawatan

kota desa semi kota

Hari Pelayanan : hari.minggu Penduduk & area yg dilayani ……………………………………………….. orang ……………………………. Km 2

DATA SUMBER DAYA MANUSIA ( SDM )

1 Ketersediaan SDM untuk menangani PTM
Jumlah yang bertugas Jumlah yang diharapkan ada
a Dokter Spesialis
b Dokter Umum/ Keluarga
c Perawat
d Petugas kesehatan komunitas
penyuluh kesehatan
e Petugas Lainnya ( sebutkan ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
f Petugas Lainnya ( sebutkan …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
g Petugas Lainnya ( sebutkan ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2 Apakah SDM telah dilatih untuk menangani PTM ?

Dokter Perawat Petugas Kesehatan Lainnya.

Ya, dilatih teratur

Ya, dilatih sekali saja

Tidak pernah dilatih

DATA PERALATAN DASAR

3 Ketersediaan dasar untuk menangani PTM ?

Peralatan Jumlah alat siap pakai Jumlah alat rusak /

menunggu untuk direparasi
a Pengukur tekanan darah Total ; Total ;
Diskripsikan jenis alat Tensimeter mercury ; …………………………. Tensimeter mercury
Tensimeter Aneroid ; …………………………. Tensimeter Aneroid
Tensimeter Otomatik ; ………………………….. Tensimeter Otomatik

b Tabung oksigen ( isi penuh )

c Timbangan Badan
d Pengukur lingkar perut
e Termometer
f Stetoskop
g Mesin EKG
h Nebulizer
i Peak Flow Meter
j sarana Penerangan Kesehatan
k Pulse oxymeter
i Spacers
m Glucometer

4 Berapa seringkah tensimeter anda dikalibrasi dan di check akurasinya?

setahun sekali/lebih kurang dari setahun sekali tidak pernah tidak tahu
 5 Bagaimana biasanya peralatan anda direparasi dan dipelihara?

direparasi sendiri dikirim ke penjual alat dikirim ke dinkes

lainnya : sebutkan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6 Apa kendala yang anda hadapi bila peralatan perlu reparasi ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DATA INFRASTRUKTUR/ PELAYANAN DASAR

7 Apakah hal-hal berikut dilaksanakan di Puskesmas anda :

a Pemberian O2 via masker atau siang ya tidak alasan …………………………………..

b pemberian cairan per-infus ya tidak alasan …………………………………..

c Pemberian suntikan intra-vena(IV) ya tidak alasan …………………………………..

d Injeksi intra-muskuler (IM) ya tidak alasan …………………………………..

e Injeksi sub-cutan ( SC) ya tidak alasan …………………………………..

f Elektrokardiografi ( EKG ) ya tidak alasan …………………………………..

g Cardiopulmonary Resuscitation ( CPR ) ya tidak alasan …………………………………..

h Ambu - Bag ya tidak alasan …………………………………..

i Pemeriksaan kemampuan visual ya tidak alasan …………………………………..

j Pemeriksaan neuropati dg palu lutut ya tidak alasan …………………………………..

k Peak Flow test ya tidak alasan …………………………………..

i Opthalmoscope ya tidak alasan …………………………………..

8 Apakah pemeriksaan berikut nisa dilakukan ya tidak alasan …………………………………..

( jawab"ya" bila bisa dikerjakan sekarang di Puskesmas anda )

a Albumin urine/test protein ya ya tapi dikirim ke Lab lain Tidak memungkinkan

b Glukosa / gula urine ya ya tapi dikirim ke Lab lain Tidak memungkinkan

c Kadar Gula Darah ya ya tapi dikirim ke Lab lain Tidak memungkinkan

d Troponin ya ya tapi dikirim ke Lab lain Tidak memungkinkan

e Kolesterol darah ya ya tapi dikirim ke Lab lain Tidak memungkinkan

f Creatinin serum ya ya tapi dikirim ke Lab lain Tidak memungkinkan

9 Apakah anda mempunyai tempat tidur di mana pasien dapat distabilisasi seelum dirujuk ?

ada tidak ada

10 a Bila pasien perlu disuntik, jarum apa yang anda gunakan ?

Jarum & spuit dispodibel

Jarum & spuit pakai ulang cara sterilisasi ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tidak tersedia alat suntik

Tidak tahu

b Apakah alat suntik selalu tersedia di Puskesmas anda ya tidak

11 Apakah pelayanan berikut ini ada di Puskesmas anda ?

A Untuk Pasien :

a Konsultasi & pendidikan merokok ada tidak ada tidak tahu

 b Konsultasi & pendidikan diet ada tidak ada tidak tahu

c Knsultasi & pendidikan alkohol ada tidak ada tidak tahu

d Konsultasi & pendidikan aktifitas fisik ada tidak ada tidak tahu

e Konsultasi penanganan diabetes mandiri ada tidak ada tidak tahu

f Konsultasi injeksi insulin sendiri ada tidak ada tidak tahu

B Untuk Keluarga Pasien

a Konsultasi & pendidikan merokok ada tidak ada tidak tahu

b Konsultasi & pendidikan diet ada tidak ada tidak tahu

c Konsultasi & pendidikan alkohol ada tidak ada tidak tahu

d Konsultasi & pendidikan aktifitas fisik ada tidak ada tidak tahu

DATA OBAT - OBATAN DASAR

12 a Apakah obat-obatan dibeli langsung oleh Puskesmas untuk diberikan ke pasien

Ya tidak

12 b Bila jawabannya "ya", apakah obat-obatan itu disubsidi oleh pemerintah ?

Ya tidak

13 Ketersediaan obat berikut di Puskesmas anda ( hanya satu kotak saja yang ditandai )
Nama Obat Selalu tersedia Tidal selalu tersedia Tidak pernah ada

1) Adrenalin (injeksi)

2) Aspirin

3) Atenolol

4) Beclometason inhaler

5) Benzathine benzypenicilin (inject)

6) Enalapril

7) Erythromycin

8) Foroswmide

9) Glibenclamide

10) Hydrochlorothiazide

11) Hydrocortisone (injection)

12) Insulin (long acting)

13) Insulin ( soluble)

14) Ipratroplum bromide

15) Isosorbide dinitrate

16) Statins ( lovastatin / simvastatin )

17) Metformin

18) CCB (nipedipine retard, amlodipine)

19) Sodium chloride infusion

20) Phenoxymethyl penicilin

21) Prednisolone

22) Salbutamol inhaler

 23) Salbutamol tablets

24) Salbutamol injektable

25) Paracetamol

26) Ibuprofen

27) Codeine

28) Oral Morphine

29) Morphine Injection

30) Glyceryl Trinitrate

31) Heparin

32) Amoxycilin

33) Clotrimoxazole

34) Promethazine Injection

35) Glocose Injectable Solution

PEMANFAATAN PELAYANAN
14 Berapakah jumlah kunjungan ke poloklinik Puskesmas bulan lalu ?

Jumlah kunjungan bulan lalu

data tersebut berdasarkan catatan laporan perkiraan

15 Berapakah jumlah kunjungan ke poliklinik Puskesmas kemarin

Jumlah kunjungan kemarin

Data tersebut berdasarkan catatan laporan perkiraan

16 Berapakah julah kunjungan ke poliklinik Puskesmas kemarin. Untuk kasus berikut ?

Jenis Penyakit

a Penyakit jantung, hipertensi,strok,gagal jantung ……………………………………………………….

b Diabetes Melitus ………………………………………………………..

c Asma atau batuk kronis ………………………………………………………..

d Kanker ……………………………………………………….

RUJUKAN PASIEN
17 Anda bisa merujuk pasien ke fasilitas rumh sakit untuk kedaruratan penyakit kronis ?

ya tidak Bila anda jawab "ya", lanjutkan ke pertanyaan no. 18

Bila anda jawab "tidak", lanjutkan ke pertanyaan no. 24

18 Berapa kilometer jarak Puskesmas anda dengan rumah sakit yang mempunyai UGD ?

………………… km

19 Pernahkah anda ingin merujuk pasien penyakit kronis dengan kegawatan, tetapi tak berhasil ?

ya Alasannya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

tidak ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

20 Apakah Puskesmas anda memiliki ambulance

ya tidak

21 Bila tidak punya ambulans bisakah ambulanc dipanggil ?

ya tidak tidak tahu

22 Sarana transportasi apa yang paling digunakan untuk merujuk pasien dengan kegawatan ?
Berikan satu jawaban saja
 Ambulans angkutan umum angkutan komersial ( taxi dll )

Kendaraan pribadi lain-lain - sebutkan : …………………………………………………………………………………………………………………………

23 Berapa lama perjalanan dari Puskesmas anda ke Rumah Sakit rujukan terdekat ?
………….. jam ………………. Menit ………………… hari.

24 a Dapatkah anda merujuk pasien PTM untuk konsultasi spesialis?

ya tidak alasanya : ………………………………………………………………………………………………………

24 b Bila " ya", maka pasien biasanya :

Dirujuk kembali ke anda untuk follow up

Difollow up di RS rujukan dan tidak dirujuk kembali

24 c Bisakah anda merujuk dg PTM ke RS rujuk terdekat untuk pemeriksaan tambahan ?

ya tidak, alasannya : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

PENYIMPANAN CATATAN / INFORMASI MEDIS PASIEN

Rekam medis
25 Bagaiman pasien mengakses Puskesmas anda ?

Tanpa perjanjian hanya dengan perjanjian dengan atau tanpa perjanjian

26 Apakah Puskesmas membuat catatan setiap pasien datang ?

Ya, catatan dibuat untuk setiap kali pasien datang

Ya, catatan dibuat untuk kunjungan dg alasan tertentu ( sebut ………………………………………………………………………………………………………………….)

tidak ada catatan / rekam medik pasien

Bla jawaban "ya", lanjutkan ke pertanyaan 27 Bila jawaban" tidak" lanjut ke pertanyaan 29.

27 Bagaimana data rekam medik disimpan ?

dalam status pasie

system registri

lainnya ( sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….)

28 Apakah setiap pasien datang status/rekam medik diambil dan diisi oleh dokter ?

ya, setiap kali pasien datang selalu diperiksa dan diisi oleh dokter

ya, diperiksa dan diisi oleh doklter hanya kalau perlu saja

tidak pernah

Pencataatn Fasilitas

29 Apakah Puskesmas mempun yai Ka rtubloisti atau buku catatan untuk :

a Obat-obatan

ya, tetapi tidak digunakan rutin.

ya, digunakan rutin dan diperbarui setiap hari

tidak

b Barang-barang habis pakai

ya, tetapi tidak digunakan rutin.

ya, digunakan rutin dan diperbarui setiap hari

tidak

KEUANGAN DAN ADMINISTRASI

30 a Apakah pasiem harus membayar untuk mendapatkan obat-obatan ?

ya, membayar penuh

ya, membayar sebagian

tida semua obat diperoleh gratis

30 b Bila obat-obatan gratis atau membayar sebagian, dari mana subsidi diperoleh ?

pemerintah pusat / jamkesmas

pemerintah daerah / jamkesda

asuransi swasta

asuransi pegawai negeri ( ASKES )

lainnya ( sebutkan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. )

tidak tahu

31 a Apakah pasien harus membayar untuk mendapatkan pelayanan konsultasi ?

ya, membayar penuh

ya, membayar sebagian

tida semua obat diperoleh gratis

b Bila obat-obatan gratis atau membayar sebagian, dari mana subsidi diperoleh ?

pemerintah pusat / jamkesmas

pemerintah daerah / jamkesda

asuransi swasta

asuransi pegawai negeri ( ASKES )

lainnya ( sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... )

tidak tahu

32 a Apakah pasien harus membayar untuk mendapatkan pemeriksaan diagnostik ?

ya, membayar penuh

ya, membayar sebagian

tida semua obat diperoleh gratis

b Bila pemeriksaan diagnostik gratis / membayar sebagian, dari mana subsidi diproleh ?

pemerintah pusat / jamkesmas

pemerintah daerah / jamkesda

asuransi swasta

asuransi pegawai negeri ( ASKES )

lainnya ( sebutkan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. )

tidak tahu

HUBUNGAN KOMUNITAS
33 Adakah kegiatan komunitas yang mendukung pelayanan PTM di Puskesmas

ya

tidak

tidak tahu

Bila ada sebutkan ( misalnya mobil penjemput pasien ke Puskesmas Cuma-Cuma, pekerja sosial untuk pasien).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………….

………………………………….
………………………….
………………………………..

yang diharapkan ada

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

Tidak memungkinkan

Tidak memungkinkan

Tidak memungkinkan

Tidak memungkinkan

Tidak memungkinkan

Tidak memungkinkan
………………………………….

…………………………………..

…………………………………..

………………………………….
…………………………

…………………………..
 REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN : APRIL, TAHUN : 2018
PUSKESMAS : LOHBENER

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta
KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial) 2 8 8 19 3 5 9 8 3 1 5 11 16 20 30 50 66
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik 4 3 2 1 2 2 1 3 5 4 9 12

III Penyakit PTM lain

1 Jantung Koroner
2 Kangker Rahim
3 Kangker Payudara
4 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK)
5 Asthma 2 1 3 1 2 3 1 7 5 2 7 10 4 14 21
6 Osteoporosis
7 Gagal Ginjal Kronik
8 Kecelakaan Lalu Lintas Darat

IV PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN PTM
1 Pemeriksaan Obesitas
a. Jumlah pengunjung Puskesmas
>15 Th
b. Dilakukan pemeriksaan Obesitas
c. Terdeteksi Obesitas
2. Pengukuran Tekanan Darah
a. Jumlah penduduk >18 Th
b. Dilakukan pengukuran tekanan
darah
 c. Terdeteksi Hipertensi/Tekanan
Darah Tiggi
3. Deteksi Dini Kanker Leher
Rahim metoda IVA & Kanker
Payudara dengan Pemeriksaan
Klinis (CBE)
a. Perempuan usia usia 30-50 TH
b. Pemeriksaan Leher Rahim &
Payudara
c. IVA Positif ( Leher Rahim )
d. Tumor/Benjolan (Payudara)

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lohbener Pengelola Program PTM

Hj.USWATUN HASANAH.S.ST.SKM.MH.Kes SYAEFUL MIKDAR

NIP.19770929 200801 2 006 NIP.19830602 200801 1 005

REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : MEI, TAHUN : 2018
PUSKESMAS : LOHBENER

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

Total Peserta
No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial) 2 10 13 22 4 9 13 5 3 4 12 15 27 23 35 58 85
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik 4 2 4 4 4 1 2 3 5 4 10 14 19

III Penyakit PTM lain

1 Jantung Koroner
2 Kangker Rahim
3 Kangker Payudara
4 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK)
5 Asthma 1 2 2 1 1 1 3 1 2 2 4 3 5 8 12
6 Osteoporosis
7 Gagal Ginjal Kronik
8 Kecelakaan Lalu Lintas Darat

IV PENCEGAHAN &
1 PENGENDALIAN PTM
Pemeriksaan Obesitas
a. Jumlah pengunjung Puskesmas
>15 Th
b. Dilakukan pemeriksaan Obesitas
c. Terdeteksi Obesitas
2. Pengukuran Tekanan Darah
a. Jumlah penduduk >18 Th
b. Dilakukan pengukuran tekanan
6 4 11 14 2 4 7 8
darah
c. Terdeteksi Hipertensi/Tekanan
Darah Tiggi
3. Deteksi Dini Kanker Leher
Rahim metoda IVA & Kanker
Payudara dengan Pemeriksaan
Klinis (CBE)
a. Perempuan usia usia 30-50 TH
b. Pemeriksaan Leher Rahim &
Payudara
c. IVA Positif ( Leher Rahim )
d. Tumor/Benjolan (Payudara)

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lohbener Pengelola Program PTM

Hj.USWATUN HASANAH.S.ST.SKM.MH.Kes SYAEFUL MIKDAR

NIP.19770929 200801 2 006 NIP.19830602 200801 1 005
 REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN : JUNI, TAHUN : 2018
PUSKESMAS : LOHBENER

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

Total Peserta
No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik

III Penyakit PTM lain

1 Jantung Koroner
2 Kangker Rahim
3 Kangker Payudara
4 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK)
5 Asthma
6 Osteoporosis
7 Gagal Ginjal Kronik
8 Kecelakaan Lalu Lintas Darat

IV PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN PTM
1 Pemeriksaan Obesitas
a. Jumlah pengunjung Puskesmas
>15 Th
b. Dilakukan pemeriksaan Obesitas
c. Terdeteksi Obesitas
2. Pengukuran Tekanan Darah
a. Jumlah penduduk >18 Th
 b. Dilakukan pengukuran tekanan
darah
c. Terdeteksi Hipertensi/Tekanan
Darah Tiggi
3. Deteksi Dini Kanker Leher
Rahim metoda IVA & Kanker
Payudara dengan Pemeriksaan
Klinis (CBE)
a. Perempuan usia usia 30-50 TH
b. Pemeriksaan Leher Rahim &
Payudara
c. IVA Positif ( Leher Rahim )
d. Tumor/Benjolan (Payudara)

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lohbener Pengelola Program PTM

Hj.USWATUN HASANAH.S.ST.SKM.MH.Kes SYAEFUL MIKDAR

NIP.19770929 200801 2 006 NIP.19830602 200801 1 005

REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : SEPTEMBER, TAHUN : 2018
PUSKESMAS : LOHBENER

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

Total Peserta
No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial) 1 10 8 7 6 2 4 6 1 1 10 10 20 10 16 26 46
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
1 1 2 2 4 1 2 3 3 5 8 11
III Penyakit PTM lain
1 Jantung Koroner
2 Kangker Rahim
3 Kangker Payudara
4 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK)
5 Asthma 1 1 1 1 2 0 0 0 2
6 Osteoporosis
7 Gagal Ginjal Kronik
8 Kecelakaan Lalu Lintas Darat

IV PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN PTM
1 Pemeriksaan Obesitas
a. Jumlah pengunjung Puskesmas
>15 Th
b. Dilakukan pemeriksaan Obesitas
c. Terdeteksi Obesitas
2. Pengukuran Tekanan Darah
a. Jumlah penduduk >18 Th
b. Dilakukan pengukuran tekanan
darah
c. Terdeteksi Hipertensi/Tekanan
3. Darah
DeteksiTiggi
Dini Kanker Leher
Rahim metoda IVA & Kanker
Payudara dengan Pemeriksaan
Klinis (CBE)
a. Perempuan usia usia 30-50 TH
b. Pemeriksaan Leher Rahim &
9 9 9 0 0 0 9
Payudara
c. IVA Positif ( Leher Rahim )
d. Tumor/Benjolan (Payudara)

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lohbener Pengelola Program PTM

Hj.USWATUN HASANAH.S.ST.SKM.MH.Kes SYAEFUL MIKDAR

NIP.19770929 200801 2 006 NIP.19830602 200801 1 005
 REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
 2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
 1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
 2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
 2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
 3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
 3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
 3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
 3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
 3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
 3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
 3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
 4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

No Penyakit 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th Total Peserta

KASUS BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

MENGETAHUI : ……………………………………,...……………………………..
KEPALA PUSKESMAS …………………..
PENGELOLA PROGRAM PTM,

………………………………………………… …………………………………………………………………………..
L P
 REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN : ………………………………………….. TAHUN : …………………………………...
PUSKESMAS : ………………………………………

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

No Penyakit 0-7hr 8-28hr 29hr-1th 1-4th 5-9th 10-14th 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >-70th
KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

I PENYAKIT SISTEM PEMBULUH

DARAH
1 Hipertensi Primer (esensial)
2 Hipertensi Sekunder
3 Stroke, tidak menyebut pendarahan
atau infark
4 Hipertensi yang sudah ada sebelum
kehamilan dan menjadi penyulit
pada masa kehamilan, persalinan
dan nifas.
5 Hipertensi Maternal
6 Pre-eklamsia ringan
7 Pre-eklamsia sedang
8 Pre-eklamsia berat

II PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN

1 Diabetes Melitus tidak Spesifik
2 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing
Manis) dalam kehamilan

III Penyakit PTM lain

1 Jantung Koroner
2 Kangker Rahim
3 Kangker Payudara
4 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK)
5 Asthma
6 Osteoporosis
7 Gagal Ginjal Kronik
8 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
9 .....

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS …………………..

…………………………………………………
 Total Peserta
S BARU KASUS LAMA
Kasus Gakin
JML L P JML
……………………………………,...……………………………..

PENGELOLA PROGRAM PTM

…………………………………………………………………………..