KEPERAWATAN KOMPREHENSIF I ( K.

I )

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : NPM :
Ruangan : Tgl masuk RS :
Kamar : Tgl pengkajian :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Inisial :
Umur :
Jenis kelamin :
Status Perkawinan :
Jumlah anak :
Agama/Suku :
Warga negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :

Hubungan dengan pasien :

II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk :
Saat pengkajian :

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit berat
Alasan :
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Skala Koma Glasgow
a) Respon motorik :
b) Respon bicara :
c) Respon membuka mata :
Jumlah :
Kesimpulan :
 2. Tekanan darah : mmHg
MAP : (2(diastol) + sistol) = mmHg
3
Kesimpulan :
o
3. Suhu : C di Axilla
4. Pernapasan : x/menit
Irama Pernafasan :
Jenis Pernafasan :
5. Nadi : x/menit
Irama Nadi :
B. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : cm
2. Berat badan : kg
3. IMT : BB/TB2(meter)
Kesimpulan :
C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluahan utama :
b) Riwayat keluhan utama :
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
3. Riwayat kesehatan keluarga :
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :
3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut :
b) Hidrasi kulit :
c) Palpebral/conjungtiva :
d) Selera :
e) Hidung :
f) Rongga mulut :
g) Gusi :
h) Gigi :
i) Gigi palsu :
j) Lidah :
k) Pharing :
l) Kelenjar getah bening :
m) Kelenjar parotis :
n) Abdomen :
o) Kulit :
5. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium
 b) USG
c) Lain-lain
6. Therapi
7. Masalah keperawatan
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit
Keadaan sejak sakit
Observasi
2. Pemeriksaan fisik
a) Peristaltik usus : … x/mnt
b) Palpasi kandung kemih : kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : negative
d) Anus : Peradangan : Hemoroid :
3. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium
b) USG
4. Therapi
5. Masalah keperawatan
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit
Keadaan sejak sakit
Observasi
a) Aktifitas harian :
 Makan
 Mandi
 Pakaian
 Buang air besar
 Buang air kecil
 Mobilisasi di tempat tidur
b) Postur tubuh
c) Gaya jalan
d) Anggota gerak yang cacat
2. Pemeriksaan fisik
a) Perfusi pembuluh perifer kuku
b) Thorax dan pernafasan : Bentuk thorax; Vocal premitus; Batas
paru hepar; Suara napas; Suara ucapan; Suara tambahan.
c) Jantung : letus cordis; Batas atas jantung; Batas kanan jantung;
Batas kiri jantung (Bunyi jantung II A; Bunyi jantung II P; Bunyi
jantung I T; Bunyi jantung I M; Bunyi jantung II irama gallop;
Murmur); Heart Rate
d) Lengan dan tungkai : Atrofi otot; Rentang gerak; Kaku sendi Uji
kekuatan otot : Kiri dan Kanan; Refleks fisiologi; Refleks patologi;
Babinski : kiri dan kanan: Clubing jari-jari; Varises tungkai
e) Columna vertebralis : Kelainan bentuk; Nyeri tekan; N.III – IV –
VI; N.III Romberg Test; N.XI; Kaku kuduk.
3. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium
 b) Rongent
c) Lain-lain
4. Therapi medik
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit
Keadaan sejak sakit
Observasi
Ekspresi wajah mengantuk
Palpebral inferior
Therapi
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit
Keadaan sejak sakit
Observasi
2. Pemeriksaan fisik
a) Penglihatan : Cornea; Visus: Pupil; Lensa mata
b) Pendengaran : Kanalis; Membran timpani; Test pendengaran
c) N I; N II; N V sensorik; N VII sensorik; N VIII Pendengaran
3. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium
b) Lain-lain
4. Therapi
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit
Keadaan sejak sakit
Observasi
a) Kontak mata :
b) Rentang perhatian :
c) Suara dan bicara
d) Postur tubuh
2. Pemeriksaan fisik
a) Kelainan bawaan yang
b) Abdomen : Bentuk; Bayangan vena; Benjolan massa
c) Kulit : lesi kulit
d) Penggunaan protesa
3. Therapi
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan sebelum sakit
Keadaan sejak sakit
Observasi
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit
Keadaan sejak sakit
Observasi
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium
3. Therapi
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Keadaan sebelum sakit
 Keadaan sejak sakit
Observasi
2. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
b) HR : … x/mnt
c) Kulit : Keringat dingin
3. Therapi
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit
Keadaan sejak sakit
Observasi

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

DAHLAN ZULFIKAR FUARI ROSU

B. ANALISA DATA
Nama pasien : Ruang / Unit :
No. Register : Dx. Medis :

NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Sabtu Data Subyektif :
22 April 2019 - hh.
Data Obyektif :
- hh.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ruang / Unit :

No. Register : Dx. Medis :

NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. H …… b.d ……..
2. …… b.d ……..

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ruang / Unit :

No. Register : Dx. Medis :
 TGL/WKT NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI TTD
DX HASIL KEPERAWATAN
Sabtu I
22 April 2019
J. 10.00 WIB

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ruang / Unit :

No. Register : Dx. Medis :

TGL/WKT NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

DX KEPERAWATAN
Sabtu I 1. R/
22 April 2019
J. 10.00 WIB

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ruang / Unit :

No. Register : Dx. Medis :

TGL/WKT NO EVALUASI KEPERAWATAN RASIONALISASI TTD

DX
Sabtu I S R/
22 April 2019 O
J. 10.00 WIB A
P

G. DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN

1. Nama obat :
2. Klasifikasi / golongan obat :
3. Dosis umum :
4. Dosis untuk pasien ybs :
5. Cara pemberian obat :
6. Mekanisme obat dan fungsi obat :
7. Alasan pemberian obat pada pasien :
8. Kontra indikasi :
9. Efek obat :