DAFTAR REKAPITULASI BALITA YANG DITIMBANG DI POSYANDU .......................................

TANGGAL..................................2017, JUMLAH SASARAN...........................................ANAK

UMUR BERAT IMUNISASI
No No. BPJS NAMA Keterangan
L P BADAN HB Neo BCG DPT-HB-HIB POLIO Campak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Cikatomas, ..............................
Kader Posyandu........................... Tenaga Pelaksana

(......................................) (....................................)
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN LANSIA DI KELOMPOK POSBINDU
DESA :.............................
BULAN :.............................
Klp.umur yg dibina ADL (keg.Sehari-hari) Jumlah Lansia dengan kelainan lansia dg
jml kunjungan Gang.status Pengobatan jml kss yg dikonseling Peny.
No.BPJS Nama Tkt. kemandirian kelainan
No.KMS

mental Kes
No urut

45-59 60-69 >70 IMT Tensi

Ane Kencing Gangg.g Peny.
baru lama P L P L P L A B C ada tidak lebih kurang Tinggi Rendah mia manis injal lain Ya tdk diobati dirujuk Baru lama selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah

Mengetahui: Tasikmalaya, .................................

Ketua Kelompok Lanjut Usia Petugas
D/S PRA LANSIA:
Jumlah pralansia yg dibina x 100 % = ............................%
Jumlah pralansia sasaran
.......................................... ..........................................
D/S LANSIA:
Jumlah iansia& risti yg dibina x 100 % = ............................%
Jumlah lansia & risti sasaran
 DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN BPJS 2017
DESA :.........................
BULAN
UMUR
NO TANGGAL NAMA NO BPJS ALAMAT TB BB TD KELUHAN DIAGNOSA TANDA TANGAN
L P
 PELAYANAN KESEHATAN POSBINDU
PUSKESMAS CIKATOMAS KABUPATEN TASIKMALAYA

DESA :...........................
DUSUN :...........................
TANGGAL :...........................

UMUR
No No. BPJS NAMA LANSIA ALAMAT BB TB TD MASALAH KET
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Cikatomas, ..............................
Pelaksana

(....................................)
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN KELOMPOK..........
PUSKESMAS CIKATOMAS KABUPATEN TASIKMALAYA

TANGGAL :...........................
MATERI :...........................
PETUGAS :...........................
LOKASI :...........................

UMUR
No No. BPJS NAMA ALAMAT TTD
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Cikatomas, ..............................
Pelaksana
(....................................)