SELF ASSENMENT RISIKO JATUH

Nama Pasien :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :
Dx/. Medik :
Tanggal : Awal : Ulang :

USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor

 Kurang dari 60 0  Tidak pernah 0  Mandiri 0

tahun  Pernah jatuh < 1 tahun 1  ADL dibantu sebagian 1
 Antara 60-69 tahun 1  Pernah jatuh < 1 bulan 2  ADL dibantu penuh 2
 Lebih dari 70 tahun 2  Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang
MOBILITAS/MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor
 Mandiri 0  Orientasi baik 0  Teratur 0
 Menggunakan alat 1  Kesulitan mengerti perintah 1  Inkontinensia 1
bantu  Gangguan memori 2 urine/faeses
 Koordinasi/keseim 2  Bingung/Disorientasi 3  Nokturia 2
bangan buruk  Urgensi/Frequensi 3
Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu
DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor
 Kacamata bukan 0  Kurang dari 4 jenis & tidak 0  Diabetes/Cardiac/ISK 1
bifokal termasuk yang tsb dibawah Gangguan
 Kacamata bifokal 1  Antihipertensi/Hipoglikemik 1 SSP/Stroke/
 Gangguan 1  Antidepressan/Neurotropik 2  Parkinson 2
pendengaran  Sedatif/Psikotropika/Narkot 3  Pascabedah 0-24 jam 3
 Kacamata 2 ika/Infus
multifocal epidural/Spinal/Diuretik/
 Katarak/Glaukoma 2 Laxativ
 Hampir tidak 3
melihat/buta
TOTAL SKOR: ____________
Tanda tangan Perawat :

KRITERIA DAN PEDOMAN PASIEN RISIKO JATUH BERDASAR SKOR