Varicella Zoster pada Anak

Pendahuluan

Varicella Zooster juga lebih dikenali sebagai cacar air di kalangan masyarakat. Penyakit
ini sering terjadi pada anak-anak dan kebiasaanya tertular 1-2 hari sebelum terbentuknya cacar
sehinggalah cacar tersebut kering. Kebiasaanya, kanak-kanak yang terkena penyakit ini akan
timbul pelbagai gejala seperti demam, malaise, anorexia, sakit kepala, dan nyeri perut 1-2 hari
sebelum terbentuknya lesi makulopapular pada muka dan batang tubuh, yang kemudian menjadi
vesikel dan membentuk krusta. Selain itu, 10-30 % daripada pasien yang dijangkiti varicella
zooster cenderung untuk terkena herpes zoster yang terjadi akibat reaktivasi virus laten yang
berada dalam tubuh di bagian basal ganglia dngan ditandai ruam pada kulit sama seperti varicella.
Dalam makalah ini, akan dibahas kaitan virus varicella zoster dalam anamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang, working dan differential diagnosis, etiologi, epidemiologi, patofisiologi,
manifestasi klinis, komplikasi, penatalaksanaan, pencegahan dan prognosis untuk konsep
pemahaman dalam menegakkan diagnosis penyakit yang disebabkan infeksi primer virus
varicella zoster.

Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara, baik langsung kepada
pasien (autonamnesis) maupun kepada sumber lain (alloanamnesis) seperti ahli keluarga atau waris
yang terdekat. Sebagai contoh, dalam kasus 7, seorang perempuan berusia 5 tahun datang dibawa
orang tuanya ke puskesmas dengan keluhan timbul timbul lenting berisi cairan jernih pada badan
dan wajah sejak 1 hari lalu. Antara perkara-perkaara yang perlu ditanya saat anamnesis adalah:

1) Identitas pasien: nama, umur,jenis kelamin, alamat, agama.1,2makalah kelompok

2) Keluhan utama dan gejala samping.
3) Tempat lesi tersebut mulai timbul
4) Apakah lesi tersebut terasa gatal
5) Apakah lesi tersebut terasa nyeri, dan pola penyebaran
6) Perkembangan lesi tersebut
7) Riwayat Penyakit Dahulu
8) Riwayat Keluarga
9) Riwayat Obat
10) Jenis dan lama obat yang sedang diminum pasien
11) Riwayat penyakit keluarga.

Pasien mengeluh kondisi tubuhnya lemas, nyeri kepala, demam dan malaise. 24 jam timbul
bintik-bintik yang berkembang menjadi lesi (mirip kulit yang terangkat karena terbakar). Terakhir
menjadi benjolan – benjolan kecil berisi cairan. Sebelum munculnya erupsi pada kulit, penderita
biasanya mengeluhkan adanya rasa tidak enak badan, tidak nafsu makan dan sakit kepala. Satu
atau dua hari kemudian, muncul erupsi kulit yang khas. Munculnya erupsi pada kulit diawali
dengan bintik-bintik berwarna kemerahan (makula), yang kemudian berubah menjadi papula
(penonjolan kecil pada kulit), papula kemudian berubah menjadi vesikel (gelembung kecil berisi
cairan jernih) dan akhirnya cairan dalam gelembung tersebut menjadi keruh (pustula). Bila tidak
terjadi infeksi, biasanya pustula akan mengering tanpa meninggalkan abses. Bintik-bintik awal
tumbuh pada badan dan menyebar ke wajah secara sentrifugal yaitu dari sentral ke perifer.
Lenting berisi cairan jernih itu terasa gatal dan penderita belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, yang mesti dilakukan kepada setiap pasien adalah memeriksa
tekanan darah, suhu, denyut nadi, serta pernafasan pasien. Pada pemeriksaan ini, didapati bahwa
pasien tampak sakit sedang dengan demam tinggi, anoreksia dan malaise. Suhu tubuh: 38oC,
denyut nadi 90x/menit, RR: 20x/menit, tekanan darah 120/70 mmHg dan terdapat bercak
vesikopapular pada seluruh tubuh, wajah, dan sedikit pada lengan.

Dalam kasus ini, pada pemeriksaan fisik ditemukan macula, papula, vesikle, dan crustae
yang berkelompok pada muka yang menjalar ke seluruh tubuh pasien.

Macula merupakan bintik tidak berwarna pada kulit yang tidak menonjol dari permukaan
dengan ukuran sampai 1,0 cm.2

Gambar 1: Lesi Primer Macula

Papula merupakan lesi menonjol yang kecil, berbatas tegas, dan padat pada kulit dengan ukuran
sampai 1,0 cm.2

Gambar 2: Lesi Primer Papula

Vesikle merupakan tonjolan epidermis kecil, berbatas tegas, dan mengandung cairan serosa
dengan ukuran sampai 1,0 cm.2
 Gambar 3: Lesi Cairan Vesikle

Crustae merupakan lapisan padat yang terbentuk melalui residu eksudat kulit yang mengering
seperti serum, pus, atau darah.

Gambar 4: Lesi Sekunder Crustae

Pemeriksaan penunjang

Evaluasi laboratorium untuk diagnosis varicella zoster ini belum dianggap perlu. Namun
begitu, pemeriksaan laboratorium ini dianggap penting untuk membedakan tahapan penyakit dan
sebagai bahan penyelidikan.

Leukopenia khas timbul pada 72 jam pertama diikuti dengan limfositosis relatif dan
mutlak. Hasil tes fungsi hati juga biasanya (75%) sedikit meningkat. Pasien dengan komplikasi
neurologis dari varicella zoster atau herpes tidak rumit memiliki pleositosis limfositik ringan dan
sedikit untuk peningkatan moderat dalam protein dalam cairan serebrospinal; konsentrasi glukosa
biasanya normal. Untuk pemeriksaan leukosit ini, diperlukan sampel darah kapiler atau darah vena
daripada pasien. Seterusnya, sediaan darah ini akan digunakan untuk pemeriksaan leukosit
menggunakan pipet thoma atau pipet sahli. Kemudian jumlah leukosit akan dihitung di atas kamar
hitung untuk melihat sama ada terjadinya leukopenia atau pun tidak. Hal ini dapat dibandingkan
dengan jumlah leukosit yang yang normal yaitu 9000-12000 pada anak-anak

Selain itu, diagnosis laboratorium dari VZV penting pada pasien berisiko tinggi dan
kadang-kadang penting untuk pengendalian infeksi. Konfirmasi varicella (atau virus herpes
simpleks) dapat dicapai oleh sebagian besar laboratorium rumah sakit rujukan. VZV dapat
diidentifikasi dengan cepat dengan alat tes langsung fluoresensi (DFA) dari sel-sel dari lesi kulit,
yang tersedia secara luas, dan dengan polymerase chain reaction (PCR) pengujian amplifikasi.
Meskipun sel raksasa berinti dapat dideteksi dengan nonspesifik noda (Tzanck smear), mereka
memiliki kepekaan miskin dan tidak membedakan VZV dan herpes simplex virus infeksi. Virus
menular dapat dipulihkan menggunakan metode kultur jaringan; metode baru telah menurun waktu
yang diperlukan untuk budaya 7-10 hari untuk 3-4 hari. VZV imunoglobulin G (IgG) antibodi
dapat dideteksi dengan beberapa metode dan kenaikan 4 kali lipat antibodi IgG juga konfirmasi
dari infeksi akut. Tes antibodi VZV IgG juga dapat berharga untuk menentukan status kekebalan
individu yang klinis sejarah varicella tidak diketahui atau samar-samar. Pengujian unatuk antibodi
VZV IgM tidak berguna untuk diagnosis klinis karena metode yang tersedia secara komersial tidak
dapat diandalkan.

Working diagnosis

Pasien berusia 5 tahun mengalami demam, nyeri kepala, lemas dan anorexia. Tanda khas
penyakit varicella adalah terdapat bermacam-macam stadium erupsi. Hal ini menunjukkan tanda
yang sama pada pemeriksaan fisik dengan ditemukannya macula, papula, vesikle, dan crustae yang
berkelompok dan multiforme.

Tanda khas lainnya adalah lesi timbul mula-mula di dada lalu ke muka, bahu, dan anggota
gerak disertai perasaan gatal. Hal ini menunjukkan tanda yang sama pada pemeriksaan fisik
dimana lesi ditemukan di seluruh tubuh dengan sebaran lesi sentrifugal (menjauhi pusat). Varisela
memiliki periode inkubasi 13-17 hari dan hal ini terjadi pada pasien karena diketahui melalui
keluraganya bahwa timbul-gejala-gejala tersebut sejak 2 minggu yang lalu.

Selain itu, sekitar 24 jam sebelum kelainan kulit timbul pada penderita varicella,
terdapat gejala demam, malaise, dan anoreksia. Namun, dalam hal ini belum dapat dipastikan
menderita varisela yang disebabkan VZV. Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang pada kerokan atau bilasan dasar vesikel dan sebagainya.

Different diagnosis

Antara diagnosis banding untuk kasus varicella zoster ini adalah variola (smallpox) yang
merupakan penyakit akut dan berjangkit. Gejala prodromal untuk penyakit ini adalah demam,
pusing dan sakit belakang. Lesi akan timbul di bagian kulit wajaah, mulut, faring dan lengan. Ruam
akan timbul diikuti papul, vesikel, pustule dan akhirnya menjadi scab. Scab tersebut akan
menghilang pada minggu ketiga atau keempat.

Seterusnya adalah campak atau measles. Penyakit ini bisa dibedakan dengan varicella
melalui gejala prodromalny seperti demam awal yang tidak terlalu tinggi dan suhu semakin
meningkat, 3C (cough, coryza, conjunctivitis) dan koplik spot. Seterusnya, ruam akan menyebar
dimulai di belakang telinga hingga ke seluruh tubuh dan demam akan bertahan selama 3 hari. Fase
terakhir adalah fase kovalesens dimana demam mulai turun dan ruam akan meninggalkan bekas
hiperpigmentasi.

Ketiga adalah HFMD (hand, foot, muouth disease) atau juga dikenali sebagai PTKM
(penyakit kaki, tangan dan mulut) yang disebabkan oleh coxacie virus. Gejala prodromal pada
penyakit ini adalah aan timbul demam selama 2-3 hari diikutu dengan sakit leher, kehilangan nafsu
makan, pilek dan flu. Perbedaan penyakit ini dengan arisella adalah lesi hanya ditemukan di bagian
kaki, tangan dan mulut tetapi varicella lesi dapat ditemukan juga dibagian tubuh.3mklhklmpok

Manifestasi klinis

Pada penyakit varicella zoster ini, stadium penyakitnya terbagi menjadi dua bagian yaitu
stadium prodromal dan stadium erupsi.5makalahkelompok Pada stadium prodromal, akan timbul gejala
seperti demam, malaise, anoreksia, sakit kepala dan sakit abdomen sekitar 24-48 jam sebelum
timbulnya bercak.

Seterusnya, pada stadium erupsi, akan terjadinya macula, papula merah dan lanjut menjadi
vesikel berisi cairan berwarna jernih. Makulopapul eritematosa timbul pada wajah dan batang
tubuh dan berlanjut menjadi tahap vesikular, pustular, dan krusta selama 3-4 hari. Seterusnya,
erupsi akan pertama kali timbul di dada lalu ke muka, bahu, dan anggota gerak disertai perasaan
gatal. Lesi lebih banyak di kepala dan batang tubuh, sedikit pada ekstremitas distal, daerah iritasi
yang terbakar matahari, dan jarang pada telapak tangan dan kaki.4,5makalahkelompok

Pada penyakit varicella zoster ini, terdapat gejala khasnya yang tersendiri yaitu terdapat
pelbagai stadium erupsi seperti macula, papula, vesikel, pustula dan krusta yang ditemukan pada
saat yang bersamaan di daerah yang sama.Bukurudolph
Etiologi

Varicella Zooster Virus merupakan double stranded DNA (DNA untai ganda)
berbentuk linear dengan sekuens berulang. Satu golongan dengan herpesvirus tipe alfa yang
memiliki siklus pertumbuhan pendek dan sitolitik. Infeksi laten di neuron. Nama genus
Varicello.3makalahkelompok

Gambar 5: Virus Varisela Zoster pada Sel Ginjal Manusia Virus varisela-zoster tidak memiliki
reservoir hewan.

Virus memperbanyak diri dalam kultur jaringan embrionik manusia dan menghasilkan
badan inklusi intranuklear yang khas. Isolat virus dari vesikel pasien varisela atau cacar ini tidak
memperlihatkan variasi genetik yang khusus karena VZV hanya memiliki satu tipe serologi yag
akan menyebabkan infeksi primer akut yang dikenal sebagai chickenpox (cacar air) atau varicella.
3mklhklmpok
Kemudian, setelah sembuh, terdapat kemungkinan bahwa pasien tersebut bisa terkena
herpes zoster. Penyakit ini paling sering mengenai anak usia 4-10 tahun dan menjadi
infeksius sejak beberapa hari sebelum ruam muncul sampai cairan vesikel telah mengering.
Penyembuhan memberikan imunitas seumur hidup.6mklhkelmpok

Kedua-dua penyakit tersebut mempunyai manifestasi klinis yang berbeda. Cacar air
merupakan infeksi primer oleh varisela zoster virus (VZV), suatu anggota famili
Herpesviridae dan patogen langsung pada manusia. Diperkirakan bahwa setelah ada kontak
dengan VZV akan terjadi varicella, kemudian setelah penderita varicella tersebut sembuh
mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk laten (tanpa ada manifestasi kelinis) dan kemudian VZV
diaktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan herpes zoster. VZV dapat ditemukan dalam cairan
vesikel dan dalam darah penderita varisela.5mklhklmpok Oleh itu, tidak mungkin seseorang itu akan
langsung terkena herpes zoster jika dia belum terkena varicella zoster.

Epidemiologi

Varicella adalah penyakit pada awal masa kanak-kanak dan sekitar 90% individu di dunia
ini akan terkena penyakit ini pada dekade pertama kehidupan dan penyakit ini sering terjadi pada
musim dingin dan di permulaan musi semi.rudolph Zoster terjadi secara sporadis, terutama pada
orang dewasa tanpa prevalensi musin, 10-20% orang dewasa akan mengalami sekurang-kurangnya
satu serangan zoster selama hidup, biasanya setelah usia 50 tahun.3mklhklmpook Penyakit ini juga
bisa ditularkan hampir 90% kepada anggota rumah jika terdapat salah seorang terinfeksi kepada
penyakit ini.rudloph

Penyakit ini sangatlah menular karena bisa terinfeksi kepada manusia lain melalui
transmisi udara dan juga kontak dengan orang yang terkena dengan penyakit ini. Hal ini karena,
penderita dapat menularkan penyakit selama 24 jam sebelum kelainan kulit (erupsi) timbul sampai
6-7 hari kemudian.5mklhklmpok Pada anak normal, kebiasaaannya waktu penularan sekitar 5 hari
setelah terjadi lesi vesikel di kulit, tetapi pada anak dengan imunisasi yang lemah, virus dapat
menular denagn periode yang lebiih panjang yaitu sekitar 7-10 hari setelah timbulnya vesikel di
kulit.rudolph

Biasanya seumur hidup, varisela hanya diderita satu kali. Residif dapat terjadi pada
penderita penyakit keganasan dan pada anak dengan pencangkokan ginjal yang sedang diberi
pengobatan imunosupresif.5mklhklmpok

Patofisiologi

Penularan bagi penyakit varicella ini bisa memalui transmisi udara dan kontak secara langsung
dengan cairan vesikel pasien yang menghidap penyakit tersebut. Kemudian, akan tersebar virus
ini keseluruh tubuh dan virus akan menebus sel endotel kapiler menuju ke daerah epidermis kulit
dan akan bereplikasi dan akan merusak sel epidermis kulit.7mklhklmpk

Seterusnya, akan memasuki fase inkubasi yaitu sekitar 13-17 hari. Pada periode ini, terjadi
replikasi di daerah kelenjar getah bening sehingga menyebabkan virus tersebut menyebar ke dalam
hati dan limfa. Selanjutnya, akan terjadi viremia sekunder di mana pada stadium ini, virus di bawa
ke kulit sehingga menyebabkan:3,4mklhklmpok

- Lokalisasi pada kulit yang menyebabkan degenerasi balon pada sel dengan pembentukan
sel raksasa multinuklear dan inklusi intranuklear.
- Pembengkakan sel epitel.
- Penumpukan cairan jaringan menyebabkan terbentuknya vesikel.

Selanjutnya adalah fase laten, di mana virus tetap dorman setekah pemulihan akbat infeksi
ganglion saraf sensorik dan bisa bermanifestasi sebagai herper zoster. Virus berdiam laten di dalam
ganglion radiks posterior dan 20% dari orang yang telah terinfeksi oleh varicella akan
menyebabkan virus tersebut kembali direaktivasi pada bagian kulit yang dikenahl ebagai herpes
zoster atau shingles.

Tatalaksana

Cacar air ini yang tidak berkomplikasi tidak memerlukan terapi spesifik. Oleh itu
dianjurkan mandi dengan sabun antibakteri setiap hari kepada pasien untuk menurangi infeksi
sekunder dan kuku seharusnya dipotong agar dapat mengurangi bahaya akibat daripada
garukan.5mkklhklmpok,rudolph

Bagi mengurangi gatal, diberikan secara obat secara topical yaitu losion kalamin yang
mengandung mentol 0,1% atau fenol 0,5% dan juga dapat diberikan obat antigatal sistemik seperti
trimeprazin.rudolph Selain itu, untuk mengobati penyakit ini, obat asiklovir sangat efektif untuk
diberikan. Bagi pasien yang sakit berat, akan diobati secara intravena yaitu 10mg/kg setiap 8 jam
selama 7 hari.4mklhklmpok, Rudolph. Pada orang dewasa atau remaja, diberikan secara oral dengan dosis
20 mg/kg 4 kali sehari selama 5 hari.

Seterusnya, mengenai asiklovir, yaitu obat yang bisa digunakan untuk virus herpes simplex
tipe 1 dan 2 (HSV-1 dan HSV-2), virus varicella zoster (VZV) serta infeksi yang disebabkan oleh
virus Epstein-Barr. Mekanisme kerja asiklovir adalah suatu analog guanosin yang akan diaktivasi
menjadi asiklovir trifosfat oleh sel hospes yang berfungsi untuk menggangu sintesis DNA bakteri.
Gangguan sintesis bakteri ini terjadi apabila asiklovir berkompetisi dengan deoksiguanosin
trifosfat sebagai substrat DNA polymerase sehingga terjadi terminasi rantai DNA seterusnya
terjadi ikatan asiklovir-DNA polymerase yang akan menginaktifkan virus tersebut.8mklhklmpk
 Bioavailabilitas asiklovir oral adalah 15-20% dan tidak dipengaruhi oleh makanan.
Pembersihan asiklovir terutama terjadi melalui filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus. Waktu
paruhnya sekitar 3 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal dan 20 jam pada pasien anuria.
Asiklovir cepat dibersihkan melalui hemodialisis tetapi tidak melalui dialisis peritoneal.
Asiklovir cepat berdifusi ke dalam sebagian besar jaringan dan cairan tubuh karena kadarnya
dalam LCS adalah sebesar 50% kadarnya dalam serum.8

Selain itu, terdapa juga beberapa efek samping daripada asiklovir seperti jika diberi secara
topical akan terjadi irirtasi local. Jika diberikan secara oral, akan timbulnya sakit kepala, diare,
mual, muntah dan juga bisa terjadi gangguan ginjal transien pada pasien dengan dehidrasi jika
diberikan secara intravena.8,bkufrmako

Komplikasi

Pada pasien varicella zoster, kebiasaannya akan terjadi komplikasi seperti selulitis dan
impertigo yang disebabkan oleh superinfeksi sekunder bakteri pada lesi kulit. Selain itu, bisa juga
terjadi pneumonia tetapi kasus ini jarang bagi anak yang normal serta pada orang dewasa. Anak
dengan defisiensi imunologis, anak yang menderita leukemia, anak yang sedang mendapat
pengobatan anti metabolit atau steroid (penderita sindrom nefrotik, demam reumatik) dan orang
dewasa sering mendapat komplikasi tersebut.5,rudolph

Selain itu, varicella juga bisa mengganggu sistem neurologi manusia seperti menyebabkan
komplikasi seperti meningitis aseptic dan ensefalitis yang biasanya terjadi setelah beberapa hari
setelah serangan ruam yang disertai edema otak akut. Seterusnya, terdapat juga serebelitis yang
biasnya terjadi lambat dalam minggu pertama ruam.

Prognosis

Umumnya prognosis cenderung baik (dubia et bonam). Cacar air pada anak-anak bersifat
ringan namun kejadian fatal yang kadang-kadang terjadi disebabkan oleh komplikasi septik atau
ensefalitis. Sebagian orang dewasa meninggal akibat pneumonia. Angka fatalitas kasus dapat
menjadi 15% pada pasien immunocompromised dan hingga 30% pada cacar air neonatal berat bila
tidak diobati dengan tepat.4mklhklmpok

Pencegahan
 Antara pencegahan yang bisa dilakukan dengan peemberian vaksin varisela hidup yang
dilemahkan ditemukan tahun 1995 untuk digunakan secara umum di Amerika Serikat. Vaksin
ini sangat efektif untuk menimbulkan perlindungan terhadap varisela pada anak (85% efektif),
tetapi kurang melindungi pada orang dewasa (70%). Sekitar 5% orang mengalami ruam ringan
yang disebabkan vaksin 1 bulan setelah imunisasi. Transmisi virus vaksin jarang tetapi dapat
terjadi bila orang yang divaksin mengalami ruam. Timbulnya infeksi varisela dapat terjadi pada
orang yang divaksin, tetapi biasanya bersifat ringan. Orang yang divaksin berisiko mengalami
zoster, tetapi gejalanya tidak terlalu berat dibandingkan setelah infeksi alami.3mklhkmpok

Imunoglobulin zoster adalah suatu globulin-gama dengan titer antibodi yang tinggi dan
didapatkan dari penderita yang telah sembuh dari infeksi. Imunoglobulin zoster sering
mempengaruhi penyakit bila diberikan dalam 10 hari setelah terpajan cacar air atau zoster, dan
direkomendasikan untuk: 4mklhklmpok

-
Pasien imunosupresi dan wanita hamil dengan antibodi negatif
-
Neonatus yang ibunya mengalami cacar air pada 7 hari sebelum hingga 28 hari sesudah
persalinan.
-
Bayi dengan antibodi negatif yang terpajan cacar air atau zoster pada 28 hari pertama
hidupnya.

Kesimpulan