Nomor

Kode Wilayah

KUESIONER
PENGETAHUAN TENTANG TUBERKULOSIS PARU,
HEALTH-RISK PERCEPTION DAN STIGMA
UNTUK POPULASI UMUM

Pusat Krisis dan Pengembangan Komunitas

Fakultas Psikologi Universitas Airlangga
Kampus B Jalan Airlangga Surabaya 60286
Telepon. (031) 5032770, 5014460 Fax. (031) 5025910
Website: http://www.pkpkunair.com – Email: admin@pkpkunair.com
PENDAHULUAN

Salam,

Bapak/Ibu/Saudara, kami adalah peneliti dari Pusat Krisis dan Pengembangan Komunitas
yang merupakan bagian dari Fakultas Psikologi Universitas Airlangga Surabaya.
Perkenankanlah kami meminta informasi tentang pengalaman, perasaan dan pemahaman
Bapak/Ibu/Saudara mengenai kondisi yang dialami saat ini. Informasi yang jujur dan
senyatanya akan menjadi sumber informasi yang penting bagi evaluasi dan penyusunan
kebijakan di wilayah ini.

Semua pertanyaan atau pernyataan dalam lembar kuesioner ini tidak memiliki jawaban
benar atau salah serta baik atau buruk. Karena itu pilihlah jawaban yang paling sesuai
dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara saat ini. Semua informasi dan isian yang terkandung
dalam kuesioner ini bersifat rahasia dan hanya akan digunakan untuk kepentingan
analisis semata.

Kami sangat menghargai kesediaan waktu dan informasi yang Bapak/Ibu/Saudara berikan
kepada kami. Atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara untuk mengisi kuesioner ini,
kami sampaikan terima kasih.

Salam hormat,

Pusat Krisis dan Pengembangan Komunitas

Fakultas Psikologi Universitas Airlangga Surabaya.
Bagian 1. Pengetahuan Tentang Tuberkulosis Paru (TBC)

INSTRUKSI: Lingkarilah salah satu/beberapa jawaban atas pertanyaan-pertanyaan

dibawah ini.

1. Tuberkulosis Paru (TBC) adalah penyakit yang

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Tuberkulosis Paru (TBC) dapat ditularkan.

a. Benar
b. Salah
c. Tidak Tahu
3. Berikut ini manakah yang merupakan tanda-tanda orang yang terkena
Tuberkulosis Paru (TBC)? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Batuk berdahak lebih dari dua minggu
b. Batuk berdarah
c. Mudah lelah
d. Sesak napas
e. Demam tinggi
f. Kehilangan nafsu makan
g. Berat badan turun/badan cepat kurus
4. Berikut ini manakah yang merupakan penyebab Tuberkulosis Paru (TBC)?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Bakteri
b. Virus
c. Debu
d. Rokok
e. Stres
f. Lingkungan yang tidak bersih
5. Apakah seseorang dapat menderita Tuberkulosis Paru (TBC) lebih dari sekali
seumur hidupnya?
a. Bisa
b. Tidak mungkin
c. Tidak tahu
6. Dapatkah orang yang menderita Tuberkulosis Paru (TBC) benar-benar
sembuh dari penyakitnya?
a. Tidak bisa disembuhkan, hanya bisa dikendalikan

b. Bisa, dengan cara… (jawaban boleh lebih dari satu)

 i. Disembuhkan dengan pengobatan alternatif (herbal, pijat atau
orang pintar)
ii. Disembuhkan dengan kerokan
iii. Disembuhkan tanpa obat, cukup dengan istirahat
iv. Disembuhkan dengan obat antibiotik dari dokter
c. Tidak Tahu
7. Berapa lama waktu rata-rata yang dibutuhkan seorang penderita Tuberkulosis
Paru (TBC) harus minum obat sampai penyakitnya benar-benar sembuh?
a. Kurang dari 1 bulan
b. 1-3 bulan
c. 3-6 bulan
d. Sekitar 6 bulan
e. Lebih dari setahun
f. Tidak bisa disembuhkan
g. Tidak tahu
8. Menurut anda, siapakah diantara orang-orang dibawah ini yang paling
mungkin tertular Tuberkulosis Paru (TBC)? (jawaban boleh lebih dari satu).
a. Gelandangan
b. Anak-anak
c. Orang yang sudah berusia tua
d. Orang yang berinteraksi langsung dengan penderita TBC
e. Orang yang tinggal di daerah kumuh
f. Orang yang rumahnya kotor dan jarang terkena sinar matahari
g. Perokok dan orang yang terkena asap rokok
9. Menurut anda, apakah hal terburuk yang mungkin diderita orang yang tertular
Tuberkulosis Paru (TBC)?
a. Meninggal dunia
b. Dapat kebal obat-obatan
c. Cacat seumur hidup
d. Terkena Kanker
e. TBC dapat disembuhkan dengan mudah, tidak ada hal gawat yang
dapat terjadi
f. Tidak tahu
10. Menurut anda bagaimanakah cara penularan penyakit Tuberkulosis Paru
(TBC)? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Melalui asap rokok
b. Melalui sentuhan dengan kulit penderita
c. Melalui udara
d. Melalui dahak/air liur penderita
e. Melalui makanan yang dimakan oleh penderita
f. Melalui alat makan dan minum yang dipakai bersama dengan
penderita
g. Tidak tahu
11. Menurut anda bagaimana cara dokter mengetahui apakah seorang individu
menderita Tuberkulosis Paru (TBC)? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Rontgen dada
 b. Tes dahak
c. Tes kulit tuberkulin
d. Cek darah
e. Tidak tahu
12. Menurut anda dari pilihan dibawah ini, manakah perilaku yang dapat anda
lakukan untuk mencegah diri anda tertular penyakit Tuberkulosis Paru
(TBC)? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Menutup mulut saat batuk dengan sapu tangan
b. Menggunakan masker saat sedang sakit batuk
c. Tidak meludah sembarangan
d. Makan makanan bergizi
e. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
f. Membiarkan cahaya matahari masuk dalam ruangan di rumah
g. Saya tidak sanggup melakukan salah satu/semua perilaku diatas
h. Tidak tahu
13. Seandainya ada anggota keluarga saya yang menderita Tuberkulosis Paru
(TBC), saya akan memisahkan alat makan saya dan menggunakan
masker supaya tidak tertular.
a. Ya
b. Tidak, alasannya __________________________________________
Bagian 2. Health-risk Perception

INSTRUKSI: Pilihlah dengan jujur salah satu dari empat pilihan jawaban dibawah ini.
Pilihlah yang paling mewakili diri Anda. Tuliskan pilihan Anda pada kolom kosong
yang terletak didepan pernyataan.

Pilihan Jawaban:
1 = Sama sekali/sangat tidak setuju
2 = Tidak setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju

1 2 3 4
Sangat Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
Tidak Setuju

_____ PS.01. Dibandingkan dengan orang lain yang seumuran dengan saya,
saya sangat berisiko tertular Tuberkulosis Paru (TBC).

_____ PS.02. Kemungkinan saya tertular Tuberkulosis Paru (TBC) sangat

besar, karena ada tetangga/keluarga saya yang juga menderita
TBC.

_____ PS.03. Saya sangat mungkin tertular Tuberkulosis Paru (TBC).

_____ PS.04. Saya merasa harus melakukan tindakan pencegahan, karena

besar kemungkinan saya menderita Tuberkulosis Paru (TBC).

Bagian 3. Stigma (Perspektif Komunitas)

INSTRUKSI: Pilihlah dengan jujur salah satu dari empat pilihan jawaban dibawah ini.
Pilihlah yang paling mewakili diri Anda. Tuliskan pilihan Anda pada kolom kosong
yang terletak didepan pernyataan.
Pilihan Jawaban:
1 = Sama sekali/sangat tidak setuju
2 = Tidak setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
 1 2 3 4
Sangat Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
Tidak Setuju

Setahu saya, orang akan cenderung menghindar untuk makan

______ PK.01 atau minum bersama dengan teman/kenalan yang menderita TB
Paru.

______ PK.02 Kebanyakan orang merasa tidak nyaman berada didekat

penderita TB Paru.

______ PK.03 Apabila seseorang menderita TB Paru, ia akan menerima

perlakuan yang berbeda dari orang lain seumur hidupnya.

______ PK.04 Kebanyakan orang akan melarang anak mereka untuk bermain
dengan/disekitar penderita TB Paru.

______ PK.05 Kebanyakan orang menganggap penderita TB Paru jorok dan

menjijikan.

______ PK.07 Umumnya orang akan menghindar/menolak untuk berbincang

dengan penderita TB Paru.

______ PK.08 Sebagian besar orang akan menolak menyentuh penderita TB

Paru.

______ PK.09 Orang umumnya akan cenderung menolak untuk makan

bersama anggota keluarganya yang menderita TB Paru.

______ PK.10 Saya yakin sebagian besar orang mengharapkan penderita TB

Paru untuk meninggalkan lingkungan mereka.

Bagian 3. Stigma (Perspektif Penderita)

INSTRUKSI: Pilihlah dengan jujur salah satu dari empat pilihan jawaban dibawah ini.
Pilihlah yang paling mewakili diri Anda. Tuliskan pilihan Anda pada kolom kosong
yang terletak didepan pernyataan.
Pilihan Jawaban:
1 = Sama sekali/sangat tidak setuju
2 = Tidak setuju
3 = Setuju
4 = Sangat setuju
 1 2 3 4
Sangat Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
Tidak Setuju

Penderita TB Paru akan tersinggung dan sakit hati mengetahui

______ PP.01 tanggapan orang sekitarnya ketika tahu bahwa mereka
mengidap TB Paru.

______ PP.02 Penderita TB Paru akan kehilangan teman-teman mereka ketika

ia memberitahu teman-temannya penyakit yang diidapnya.

______ PP.03 Penderita TB Paru biasanya akan merasa kesepian.

______ PP.04 Penderita TB Paru akan cenderung menjaga jarak dengan orang
lain, supaya orang lain tidak tertular.

______ PP.05 Penderita TB Paru cenderung takut untuk memberitahu orang

lain diluar keluarganya bahwa mereka mengidap penyakit
tersebut.

Penderita TB Paru akan takut berobat ke Puskesmas/Rumah

______ PP.06 Sakit karena mereka takut ketahuan orang lain bahwa mereka
sedang sakit TB Paru.

______ PP.07 Penderita TB Paru ragu-ragu untuk bercerita tentang penyakit

mereka karena takut dikira juga menderita sakit HIV/AIDS.

______ PP.08 Penderita TB Paru merasa bersalah atas tertularnya diri mereka
yang diakibatkan oleh kebiasaan merokok, minum minuman
keras, atau kebiasaan tidak sehat lainnya.

______ PP.09 Penderita TB Paru umumnya juga takut apabila mereka juga
tertular HIV/AIDS sekaligus.

______ PP.10 TB Paru akan merasa takut untuk memberitahu keluarga

mereka bahwa mereka tertular TB Paru.
Bagian 8. DATA IDENTITAS DIRI
D.01 Usia : ______ tahun
D.02 Jenis Kelamin : Pria / Wanita* (coret yang tidak perlu)
D.03 Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik
4. Hindu 5. Budha
D.04 Pendidikan Terakhir
1. Tidak Sekolah 5. Diploma
2. SD 6. Sarjana
3. SMP 7. Pascasarjana
4. SMA
D.05 Pekerjaan
1. Polisi / Militer 6. Pedagang
2. PNS 7. Pelajar/Mahasiswa (sebutkan, misal
3. Pegawai Swasta SMA/SMP, dll)
4. Pengusaha __________________________________
5. Profesional (Guru, 8. Tidak bekerja
Dokter, Pengacara, 9. Lainnya (sebutkan)
Hakim, dsb) ___________________________

D.06 Suku Bangsa : Jawa / Madura / Tionghoa* (coret yang tidak perlu)
Lainnya (sebutkan) _________________________

D.07 Alamat Domisili : RT ___ RW ___ Kelurahan ________________

D.08 Interaksi dengan
Penderita TBC
Kecamatan _________________________
: Apakah anda berinteraksi (misalnya
keluarga/tetangga,dll) dengan orang yang menderita
Tuberkulosis Paru (TBC)?
Pernah / Tidak Pernah* (coret yang tidak perlu)

D.09 Status Kesehatan : Apakah anda pernah/sedang menderita Tuberkulosis

Paru (TBC)?
Pernah / Sedang / Tidak Pernah* (coret yang tidak
perlu)

D.10 Penghasilan/bulan 9: 1. Kurang dari Rp1.000.000

 2. Antara Rp1.000.000 – Rp1.500.000
3. Antara Rp1.500.000 – Rp2.000.000
4. Antara Rp2.000.000 – Rp2.500.000
5. Antara Rp3.000.000 – Rp4.000.000
6. Lebih dari Rp4.000.000

D.11 Status Jaminan : 1. BPJS Individu

Kesehatan
Sebutkan keanggotaan jaminan 2. BPJS Perusahaan
kesehatan yang anda miliki.
3. PBI BPJS (Jamkesmas/Jamkesda)
(lingkari yang sesuai dengan
kondisi anda) 4. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

5. Asuransi Kesehatan Swasta

Sebutkan ________________________

6. Tidak memiliki asuransi kesehatan