ASSESMEN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : .................... No. RM :

Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir : .......................................
Ruang/ Kelas : ....................... Tgl Masuk : .................. Jam Datang : ...............
Dx. Medis : .......................

Dokter Anestesi : Dokter Operator :

Perawat Anestesi : Asisten 1 :
Perawat RR : Asisten 2 :
Perawat Instrument :
Perawat Sirkuler :

Tanggal Operasi : Pasien datang di ok :

Jam Mulai Operasi : Jam Selesai Operasi :

I. ASESMEN PRA OPERASI

A. Keluhan Utama :

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

B. Keadaan Umum :

Kesadaran : Tanda-tanda Vital : Pernapasan:

( ) Compos mentis Tekanan darah : mmHg ( ) Spontan

( ) Apatis Nadi : x/menit ( ) dengan alat bantu
( ) Somnolent Suhu : derajat
( ) Stupor Pernapasan : x/menit Alat bantu napas:
( ) Coma Tinggi badan : cm ( ) Canula Nasal
Berat badan : kg ( ) masker simpel
( ) masker Non Rebreathing
( ) masker Rebreathing
( ) Oksigen : lt/menit

C. Persiapan Pra Operasi :

Perhiasan : Protese, gigi palsu, cat kuku, Folley Catteter :
( ) Ya kontak lensa: ( ) Ya
( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tidak

Persiapan kulit/cukur : Huknah/gliserin : Persediaan darah :

( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya, Jumlah :
( ) Tidak ( ) Tidak Pukul : Wib labu,
Jenis :
( ) Tidak
Contoh darah : Hasil laboratoriun : Infus :
( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya
( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak

Hasil Rontgen, USG, Obat yang telah diberikan : Obat Premedikasi :

MRI, lain-lain: Alergi obat : ( ) Ya
( ) Ya, Jumlah : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tidak ( ) Tidak

Pernah operasi : Pendidikan kesehatan yang Surat Persetujuan

( ) Ya telah diberikan : Operasi :
( ) Tidak ( ) Nafas dalam ( ) Ya
( ) Batuk ( ) Tidak
( ) Latihan miring
( ) Lain-lain :

II. ASESMEN INTRA OPERASI

Anestesi mulai: s/d wib
Pembedahan mulai: s/d wib
Posisi pembedahan :
Jenis pembiusan : Posisi infuse ( ) Supine Jenis operasi :
( ) Spinal ( ) Tangan kanan ( ) Prone ( ) Bersih
( ) General ( ) Tangan kiri ( ) Lateral ( ) Bersih kontaminasi
( ) Loka lanestesi ( ) Kaki kanan ( ) Lithotomi ( ) Kontaminasi
( ) Regional ( ) Kaki kiri ( ) Lumbotomi ( ) Kotor
( ) Arteri line ( ) Lain-lain :
( ) CVP ( ) Meja traksi

Golongan operasi : Posisi tangan : Catheter urine :

( ) Khusus ( ) Terlentang ( ) Ya
( ) Besar ( ) Terlipat ( ) Tidak
( ) Sedang ( ) Dalam OK dipasang oleh :
( ) Kecil ( ) Ruangan dipasang oleh :

Desinfeksi kulit : Incisi kulit : Plate diathermi : Monitor anestesi :

( ) Povidone iodine ( ) Median Lokasi ( ) Ya
( ) Alcohol ( ) Paramedian ( ) Bokong ( ) Tidak
( ) Yodium ( ) Lain-lain : ( ) Bahu ( ) Stanbay
( ) Iodopors ( ) Tungkai kaki
( ) Tangan
( ) Paha
Mesin anestesi : Unit pemanas : Tourniquet : ( ) Lokasi :
( ) Ya ( ) Ya, ( ) Ya ( )lengan kanan
( ) Tidak jam sd ( ) Tidak ( ) lengan kiri
( ) Stanbay ( ) Tidak ( ) kaki kanan
( ) kaki kiri
jam s/d
tekanan :
Diawasi oleh :
Pemakaian Irigasi luka : -antibiotika jenis : Tampon :
imaging : ( ) Tidak ……………………… ( ) Ya
( ) Ya ( ) Ya Cairan : ……………………… ( ) Tidak
lokasi : ( ) NaCl 0,9 %
jenis : ( ) H2 O2 -lain-lain :
( ) Tidak ( ) RL ………………………
( ) aquadest ………………………

Persiapan kasa dan instrumen

 Persiapan Tambahan Dipakai sisa
awal
Kasa besar
Kasa kecil
Deppers besar
Deppers kecil
Pisau
Jarum
Instrument (jumlah)

Keseimbangan cairan :

Cairan masuk Jumlah Cairan keluar Jumlah

-
-
-
-

Jumlah total
Balance

Jaringan PA / kultur / Sitologi :

( ) Ya jumlah :

( ) Tidak

Formulir:

( ) Ya

( ) Tidak

III. ASESMEN POST OPERASI

B. RISIKO JATUH

 ANAK-ANAK ( < 13 tahun) SCORE  DEWASA SCORE

(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) ( MORSE FALL SCALE)
 Umur ______  Riwayat jatuh ______
  Jenis Kelamin ______  Mempunyai Diagnosis Sekunder ______
 Diagnosis ______  Menggunakan Alat Bantu: ______
 Gangguan Kognitif ______  Pemakaian obat IV tertentu ______
 Faktor Lingkungan ______  Gaya berjalan ______
 Respon terhadap Operasi / Sedasi / ______  Status Mental ______
Anestesi ______ ______
 Penggunaan obat-obatan
Total Score Total Score
 Risiko Ringan ( 0-7 )  Risiko Ringan ( 0 – 24 )
 Risiko Sedang ( 7-11 )  Risiko Sedang ( 25 – 50 )
 Risiko Berat ( ≥ 12 )  Risiko Berat ( ≥ 51 )
A

Perlu Assesmen Ulang Risiko Jatuh ? : ⃣ Ya ⃣ Tidak

C. Asesmen Nyeri Post Operasi

LEBIH DARI 13 TAHUN (Bisa Baca Tulis)

 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
NUMERIC SCALE
0 (tidak nyeri)
 1-3 sedikit mengganggu ADL (ringan)
 4-6 mengganggu ADL (sedang)
 7-10 Tidak dapat melakukan ADL (berat)

1. Frekuensi : Jarang  Hilang timbul  Terus menerus

2. Lama nyeri : ….. detik ….. menit ….. jam
3. Menjalar :  tidak  ya, ke.....................................................
4. Kualitas :  tumpul  tajam  panas terbakar
5. Faktor pemicu : ………….............................................................................................
6. Faktor yang mengurangi nyeri : ………………................................................................
7. Lokasi nyeri :…………………. .............................................................................
8. Tindak lanjut :  edukasi
 intervensi
 konsul ke .....................................................................
Perlu Assesmen Ulang Nyeri ? : ⃣ Ya ⃣ Tidak

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Pra operasi

Defisiensi pengetahuan D.111

 Risiko jatuh D.143

Ansietas D.080

Masalah Keperawatan Intra operasi

Bersihan jalan nafas tidak efektif D.001

Pola nafas tidak efektif D.005

Gangguan pertukaran gas D.003

Hipovolemia D.023
Risiko jatuh D.143

Kerusakan integritas kulit D.129

Masalah Keperawatan Post operasi

Bersihan jalan nafas tidak efektif D.001

Pola nafas tidak efektif D.005

Gangguan pertukaran gas D.003

Nyeri akut D.077

Nyeri kronis D.078
Risiko jatuh D.143